Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

___________________________________

____________________________________________________________

(наименование филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата

____________________________________________________________

4. Когда выдан сертификат

____________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от _______ N __________

	(дата)	(подпись заявителя)
	(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

____________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)