Приложение N 2. Форма заявки на участие в квалификационном отборе организаций, осуществляющих на территории Оренбургской области деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

Приложение N 2
к положению о порядке проведения
квалификационного отбора некоммерческих
организаций, осуществляющих на территории
Оренбургской области деятельность в сфере
социальной реабилитации и ресоциализации
лиц, потребляющих наркотические средства и
психотропные вещества в немедицинских целях

Форма заявки
на участие в квалификационном отборе организаций, осуществляющих на территории Оренбургской области деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

1.	Полное наименование некоммерческой организации в соответствии с уставом (положением)
2.	ИНН, КПП, ОГРН
3.	Адрес (юридический, фактический)
4.	Электронный адрес, интернет-сайт
5.	Количество филиалов в регионе
6.	Фамилия, имя, отчество руководителя, контактные телефоны
7.	Лицензия на медицинскую деятельность	(да/нет)
8.	Штат сотрудников (за предыдущий и текущий год), в том числе:
	количество специалистов, занятых в сфере реабилиации# и ресоциализации
9.	Количество лиц, потребляющих наркотические средства (далее - НС) и психотропные вещества (далее - ПВ), обратившихся за услугами по реабилитации и ресоциализации (за предыдущий и текущий год)
10.	Количество лиц, ранее потреблявших НС и ПВ и прошедших полный курс реабилитации и ресоциализации, работающих в некоммерческой организации в качестве консультантов, организаторов труда и досуга (за предыдущий и текущий год)
11.	Материально-техническая обеспеченность:
	количество зданий некоммерческой организации
	количество фактически развернутых коек
	площадь спален, в том числе: в расчете на одно койко-место
	наличие пищевого блока, обеденного зала	(да/нет)
	наличие досуговых помещений	(да/нет)
	наличие медицинских помещений	(да/нет)
	наличие инфраструктуры для развития и восстановления профессиональных навыков	(да/нет)
12.	Соответствие противопожарным, санитарно-гигиеническим нормам, договоров с соответствующими службами (указать реквизиты заключений)
13.	Наличие условий размещения, питания, водоснабжения, банно-прачечного обслуживания	(да/нет)
14.	Наличие программы стратегического планирования	(да/нет)
15.	Наличие программ реабилитации и ресоциализации, в том числе:	(да/нет)
	обеспечения формирования навыков здорового образа жизни с установками на трезвость, полный сознательный отказ от употребления наркотических средств и психотропных веществ	(да/нет)
	трудотерапии	(да/нет)
	персонального патроната в постреабилитационный период	(да/нет)
	личных и групповых планов реабилитации и ресоциализации	(да/нет)
16.	Сотрудничество с антинаркотическими комиссиями, органами власти, социальными службами, органами здравоохранения, правоохранительными органами	(да/нет)
17.	Наличие системы информирования	(да/нет)
18.	Наличие задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки	(да/нет)
19.	Наличие просроченной задолженности по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки	(да/нет)
20.	Наличие просроченной задолженности перед кредитными организациями на дату представления заявки	(да/нет)

Некоммерческая организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативными правовыми актами Оренбургской области.

Дата подачи заявки	"___" ____________ 20___ г.
___________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя)	________________________ (подпись)

Дата регистрации заявки (заполняется министерством социального развития Оренбургской области)

"___" ____________ 20___ г.