Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11 февраля 2016 г. N 304-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Заключение соглашения о перераспределении
земель и (или) земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, или
государственная собственность на которые
не разграничена, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

Заявление
о перераспределении земельных участков

От ____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________

_______________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

_______________________________________________________________

Паспорт: _________ N ___________________________________________

серия, номер

выдан _________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для юридических лиц)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени ______________________________________

на основании __________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ____________________________________________

Прошу заключить соглашение перераспределении земель и (или) земельных участков с кадастровым номером (кадастровыми номерами)

_______________________________________________________________

в соответствии с утвержденным проектом межевания территории

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок*:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.

(ненужное зачеркнуть)

Перечень объектов приводится на дату составления заявления:

(указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

...

Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства*:

(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

...

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

1. В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении.

2. В виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления.

3. В виде электронного документа, размещенного на официальном сайте администрации города Оренбурга, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

4. В виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Приложение:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

...

__________________

* заполняется при наличии сведений.

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Заместитель Главы города Оренбурга по градостроительству, земельным вопросам и дорожному хозяйству

Г.А. Борисов