Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 ноября 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 26 ноября 2018 г. N 632

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 мая,
26 ноября 2018 г.)

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _________

_______________________________

От ____________________________

_______________________________

Дата рождения

Паспорт гражданина России:______

_______________________________

Выдан:_________________________

_______________________________

Проживающего(ей) по адресу:_____

_______________________________

Заявление N __________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"

Прошу, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", выплатить МСП "Социальное пособие на погребение" мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, в связи со смертью

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(указывается без сокращения фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей), СНИЛС)

проживающего(ей) на день смерти по адресу: ___________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Погребение осуществлялось за мой счет.

На день смерти умерший (нужное отметить галочкой):

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером;

являлся мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности

Выплату прошу перечислять: _________________________________

___________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации, реквизиты счета либо почтовое отделение связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество экземпляров
1.	Доверенность
2.	Паспорт гражданина России
3.	Пенсионное удостоверение
4.	Свидетельство о смерти
5.	Справка о рождении (ф. N 26)
6.	Справка о смерти (ф. N 33)

Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

_____________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением;

по телефону.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail ____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -____.____.______

код подразделения-_____________________________________________

дата рождения-___.____._____

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА ____ НЕТ

"___" ________________ 20___ год

Заявитель:	______________________ (личная подпись)	____________________ (фамилия и инициалы)
Документы принял:
"___" ________________ 20___ г.	______________________ (подпись специалиста)	____________________ (фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)