Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к приложению N 1 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

(с изменениями от 27 мая 2014 г.,
14 апреля 2017 г.)

Руководителю УСП

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Ф.И.О. __________________________________________________________,

телефон (дом./раб.)______________, (сот.) ____________________________,

место регистрации (адрес по прописке): г. Оренбург, ___________________,

Паспорт гражданина России	Дата рождения (чис., мес., год)
	Серия и номер паспорта
	Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Место рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на основании решения Оренбургского городского Совета от 23.04.2007 N 262 на ребенка:

Ф.И.О. ______________________________________________________,

дата рождения _______________________________________________,

выплату производить через кредитную организацию (указать наименование банка):

____________________________________________________________

на счет N ___________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	свидетельство о рождении ребенка
2	документ (удостоверение, военный билет) родителя-воина, подтверждающий его участие в боевых действиях на территории Афганистана или боевых действиях по наведению конституционного порядка на территории Чеченской Республики и Республики Дагестан
3	справка об инвалидности родителя-воина
4	свидетельство о смерти погибшего (умершего) родителя
5	сведения о регистрации по месту жительства родителя и ребенка

Мне известно, что обо всех изменениях, влияющих на прекращение выплаты (утрата права, изменение места жительства за пределы МО "город Оренбург", нахождение на полном государственном обеспечении), я обязан(а) уведомить в 3-дневный срок управление по социальной политике администрации города Оренбурга с приложением необходимых документов.

Я даю свое согласие управлению по социальной политике администрации города Оренбурга:

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, в целях организации ежемесячной денежной выплаты;

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации ежемесячной денежной выплаты, а именно: ______________

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20__ г.

________________________ подпись заявителя

Отметки о регистрации:

Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и зарегистрировано под N ________ от ________________ 20___ г.

Специалист __________________________________ подпись

(_________________________) расшифровка подписи