Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к Административному регламенту

	В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в городе _____________________ (районе)
	от __________________________ ____________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________, (документ, удостоверяющий личность) серия _____, номер __________, ____________________________ (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________, тел. ________________________.

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.
4.
5.

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Дата и место рождения, гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.*		ХXX-XXX-XXX XX
2.
3.
4.
5.
6.
7.

*Примечание: в пункте 1 указываются сведения о заявителе; в графе "Степень родства" указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2. Сведения об иных доходах, не предусмотренных Перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты:

2.1. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

2.2. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

2.3. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

_______________________ ___________________

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
Номер счета

________________________ 20___ г.

_______________________ (ф.и.о заявителя)

__________________________________ (подпись заявителя)

1. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

2. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail ________________________________ (если имеется);

дата окончания срока действия - ___.___._____________

3. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия инициалы)
Документы принял:
"___" ___________ ____ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

__________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в

________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах, и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

________________________________________________________________

________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с действующим законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в органы и (или) организации, участвующие в межведомственного взаимодействии, и в кредитную организацию

________________________________________________________________.

(указать наименование)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________

"___" __________ 20___ г.