Приложение 5. Форма справки о месте жительства умершего

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 5 с 6 сентября 2018 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 29 августа 2018 г. N 2945-п

Приложение 5
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 9 июня 2015 г. N 1454-п

Форма справки
о месте жительства умершего

Справка
о месте жительства умершего

Выдана ____________________________________________________

(наименование органа)

гр. ________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

"___" _______ ___ года рождения, проживающему(ей) по адресу:

___________________________________________________________,

в том, что гр. ________________________________, "___" _______ ___ года рождения, по день смерти "___" _______ ___ г. проживал(а) по адресу: _______________________________, и совместно с ним (ней) по день его (её) смерти по указанному адресу проживали*:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым	Записан первым (глава хозяйства)
Число, месяц, год рождения

*указываются члены личного подсобного хозяйства, включая умершего.

Справка выдана на основании похозяйственной книги N _____________

лицевой счет N ____________________________, и свидетельства о смерти гражданина для представления по месту требования.

Дата 00.00.0000

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)