Приложение N 3. Акт выполненных работ о предоставлении социальных услуг получателям социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 24.08.2020 N 414

АКТ
выполненных работ о предоставлении социальных услуг получателям социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания
по договору от _____________ N _________
в соответствии с ИППСУ от __________ N _______

_________________________________________________________________,

(наименование поставщика социальных услуг)

в лице руководителя _______________________________________________,

(ФИО руководителя)

именуемого в дальнейшем "Исполнитель", действующего на основании __________________________, с одной стороны, и получателя социальных услуг

_________________________________________________________________,

(ФИО)

_________________ года рождения, проживающего по адресу: __________

_________________________________________________________________, телефон ______________, обстоятельства, обуславливающие нуждаемость гражданина в социальном обслуживании

_________________________________________________________________,

именуемого в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, составили настоящий акт о том, что:

Исполнитель предоставил Заказчику в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг N __________ от _________________ г. в период с ________________ г. по ____________________ г. следующие социальные услуги:

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг	Количество услуг	Тариф	Стоимость услуги за период
		ед.	рублей.	рублей.
Социально-бытовые
1.
2.
3.
Социально-медицинские
1.
2.
3.
Социально-психологические
1.
2.
3.
Социально-правовые
1.
2.
3.
Социально-педагогические
1.
2.
3.
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности
1.
2.
3.
Итого:				0,0
Размер платы в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг:				0,00
Размер платы за фактически оказанные социальные услуги:
Сумма к оплате:				0,00

Претензии по качеству, объему оказанных социальных услуг отсутствуют.

Настоящий акт выполненных работ о предоставлении социальных услуг получателям социальных услуг составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

Исполнитель
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
Заказчик
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
"___" _____________ 20___ года