Приложение N 3. Расчет платы за предоставленные социальные услуги в форме социального обслуживания на дому и в полустационарной форме с целью определения условий оплаты

Приложение N 3
к форме Заявления
о предоставлении субсидии
(выплате компенсации)

Утверждена приказом министерства социального развития Оренбургской области N 355 от 3 июля 2018 г. "Об утверждении примерных форм, необходимых поставщикам социальных услуг для предоставления социальных услуг"

форма

Расчет платы за предоставленные социальные услуги
в форме социального обслуживания на дому и в полустационарной форме
с целью определения условий оплаты на "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя услуг)

Среднедушевой доход получателя социальных услуг (СДЦ)	Прожиточный минимум		Предельный размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг
	величина за ___ кв. 20___ г.	1,5-ная величина прожиточного минимума (ВПМ)
_______ руб.	_______ руб.	_______ руб.	_______ руб.

Стоимость услуг по договору	_______ руб.
Стоимость услуг по договору с учетом частичной оплаты	_______ руб.
Условия оплаты	___________________________ (бесплатно, частичная оплата, полная оплата)

Ознакомлен(на)
	(подпись клиента)		(фамилия, инициалы)
Заведующий отделением
	(подпись)		(фамилия, инициалы)