Приложение N 1. Акт о предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому (полустационарной форме) гражданам, признанным нуждающимися в предоставлении социальных услуг в пределах норм, установленных стандартом социальных услуг

Приложение N 1
к форме Заявления
о предоставлении субсидии
(выплате компенсации)

Утверждена приказом министерства социального развития Оренбургской области N 355 от 3 июля 2018 г. "Об утверждении примерных форм, необходимых поставщикам социальных услуг для предоставления социальных услуг"

форма

Акт
о предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому (полустационарной форме) гражданам, признанным нуждающимися в предоставлении социальных услуг в пределах норм, установленных стандартом социальных услуг
за ____________ 20___ г.

Настоящий акт составлен в том, что на основании ИППСУ N _________ от ______________ и договора от "___" __________ 20___ г. N ____________ о предоставлении социальных услуг, заключенного между

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или лица являющимся его законным представителем)

_________________________________________________________________,

(ФИО гражданина, в интересах которого действует законный представитель)

именуемым в дальнейшем Получателем социальных услуг и

_________________________________________________________________,

(наименование учреждения)

именуемым Поставщиком социальных услуг, в лице исполнителя

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста, психолога, социального работника/рабочего бюро бытовых услуг)

оказаны в полном объеме, в установленный срок и с надлежащим качеством следующие услуги:

N п/п

Виды и перечень услуг

Объем предоставляемой услуги по договору (количество услуг, занятий, м. кв.)

Дата оказания социальных услуг/количество предоставленных услуг (или м. кв.)

Всего оказано услуг (или м. кв.) за месяц (квартал)

Стоимость одной услуги (руб.)

Сумма всего (руб.)

Социально-бытовые:

1.

...

Социально-медицинские:

1.

....

Социально-психологические:

1.

...

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей услуг, в т.ч. детей-инвалидов

1.

...

ИТОГО УСЛУГ:

Подпись получателя

Размер платы за предоставление социальных услуг согласно договору:

Итого к оплате:

в соответствии с договором услуги предоставлены

_________________________________________________________________

(бесплатно, по частичной/полной оплате)

С вышеперечисленными услугами и суммой в размере _________________ рублей, согласен(на).

Претензий к объему, качеству и срокам оказания услуг не имею.

Получатель социальных услуг
	(Ф.И.О.)		(личная подпись)
"___" _________ 20___ г.
Исполнитель
	(Ф.И.О.)		(личная подпись)

Примечание: Акт о предоставлении социальных услуг составляется:

- с гражданами пожилого возраста и инвалидов ежемесячно. Акт заполняется социальным работником (рабочим бюро бытовых услуг) в течение месяца при каждом посещении получателя услуг;

- с семьями с детьми, инвалидами, детьми-инвалидами и членами их семей, получающим реабилитационные услуги, в месяц предоставления социальных услуг. Акт заполняется специалистом, психологом, социальным работником в месяц оказания социальных услуг получателю услуг.

Акт подписывается обеими сторонами и сдается курирующему руководителю организации.