Приложение N 3. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 3, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447

Министру социального развития Оренбургской области Т.С. Самохиной

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________

_____________________________________________________________

Место фактического проживания ________________________________

_____________________________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Гражданство _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства, по месту пребывания) на территории Оренбургской области

СНИЛС _______________________________________________________

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" в виде:

единовременной денежной выплаты,

ежемесячного социального пособия

(нужное отметить)

на мероприятие _______________________________________________

_____________________________________________________________

(указать мероприятие в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершеннолетних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Основное занятие, место работы (наименование организации (ИП), адрес) и должность для работающих, место учебы - для учащихся	Период регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Оренбургской области	Гражданство	Льготная категория
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
...

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода*	Размер дохода
1.
2.
3.
...

*Указываются доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие), пенсии, ежемесячная денежная выплата без учета набора социальных услуг, другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), полученные алименты, прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и иные доходы) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512.

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) (нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________________ рублей, удержанные по исполнительному листу от ____________ N __________ в пользу

_____________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения об имуществе (заявителя и членов семьи), принадлежащем на праве собственности:

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид имущества*	Характеристика имущества**, дата и основание приобретения

*Указывается недвижимое имущество (жилые и нежилые помещения (строения), земельные участки, ценные бумаги (акции, облигации и др.), транспортные средства,

**Для недвижимого имущества - адрес местонахождения; для автомобиля - марка и год выпуска; для ценных бумаг - вид, количество и номинал.

Прошу причитающиеся мне в соответствии с социальным контрактом денежные выплаты направить на счет N __________________________________, открытый в _______

________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Обязуюсь в течение 14 календарных дней сообщить об изменении сведений, являвшихся основанием для назначения государственной социальной помощи, о составе семьи, доходах (моих и членов моей семьи) и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта и обработку персональных данных:

1. _________________________ __________________________ (подпись)

2. _________________________ __________________________ (подпись)

3. _________________________ __________________________ (подпись)

4. _________________________ __________________________ (подпись)

5. _________________________ __________________________ (подпись)

6. ...

______________________________

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) _______________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста