Приложение N 4. Заявление об оказании государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 4, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447

Министру социального развития Оренбургской области Т.С. Самохиной

Заявление
об оказании государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________

_____________________________________________________________

Место фактического проживания ________________________________

_____________________________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Гражданство _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан

СНИЛС _______________________________________________________

Прошу оказать государственную социальную помощь в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" в трудной жизненной ситуации:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать ситуацию в соответствии с перечнем по ст. 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершеннолетних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Основное занятие, место работы (наименование организации (ИП), адрес) и должность для работающих, место учебы - для учащихся	Льготная категория
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
...

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода*	Размер дохода
1.
2.
3.
...

*Указываются доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие), пенсии, ежемесячная денежная выплата без учета набора социальных услуг, другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), полученные алименты, прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и иные доходы) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512.

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) {нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ рублей, удержанные по исполнительному листу от ______________ N ____________ в пользу

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения о жилых помещениях (заявителя и членов семьи), принадлежащих на праве собственности (для заявителей, находящихся в трудной жизненной ситуации, указанной в пунктах 1 и 3 статьи 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"):

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид и местонахождение жилого помещения	Дата и основание приобретения жилого помещения

Прошу причитающиеся мне денежные выплаты направить на счет N ____________________, открытый в ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

______________________________

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) _______________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста