Приложение N 1. Акт обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 1, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447

Штамп учреждения

Акт
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

от "___" ________ 20___ года

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________

_____________________________________________________________

Дата рождения заявителя: _____________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид документа _________________ серия ________ N _______________, кем выдан: _______________________________________, дата выдачи: _________________________

Льготная Категория (при наличии) _______________________________,

реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:

_____________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи заявителя, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию

Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей заявителя), но ведущих раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства

3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _____________

_____________________________________________________________

N тел. _______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:

(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес регистрации	Срок регистрации

4. Условия проживания (по месту фактического проживания):

4.1. Вид и принадлежность жилья ____________________________

__________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; форма собственности, указать собственника)

количество жилых комнат ___________________________________

4.2. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

_________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

_________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

4.3. Содержание жилых помещений _________________________

(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

_________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

_________________________________________________________

4.4. Наличие необходимой бытовой техники ___________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д.,
а также указать потребность в бытовой технике)

_________________________________________________________

4.5. Наличие необходимой мебели ___________________________

_________________________________________________________

(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей -

_________________________________________________________

мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

4.6. Обеспеченность продуктами питания _____________________

_________________________________________________________

4.7. Наличие сезонной одежды и обуви _______________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

_________________________________________________________

Фамилия, должность и подпись специалиста, проводившего обследование:

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

_________________________________ "___" ______________ 20___ г.

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)