Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь в трудной жизненной ситуации" (в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/58l-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 4, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 30 декабря 2020 г. N 677

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447
(с изменениями от 30 декабря 2020 г.)

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь в трудной жизненной ситуации" (в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/58l-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________

_____________________________________________________________

Место фактического проживания ________________________________

_____________________________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан

прошу оказать государственную социальную помощь в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" в трудной жизненной ситуации:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать ситуацию в соответствии с перечнем по ст. 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-Vl-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершенно летних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся (указать деятельность, которая осуществлялась в период 3 месяца перед обращением)	Льготная категория
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
...

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода* и его источник (отдельно по каждому виду дохода указать источник - физическое лицо, наименование организации)	Размер дохода
1.
2.
3.
...

*Указываются все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, учитываемые при расчете среднего заработка; социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников (ежемесячная денежная выплата без учета стоимости набора социальных услуг); оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации; доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства; алименты.

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) (нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ рублей, удержанные

по ___________________ от ______________ N ____________ в пользу

(указать наименование документа, на основании которого производится выплата алиментов)

_____________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения о жилых помещениях (заявителя и членов семьи), принадлежащих на праве собственности (для заявителей, находящихся в трудной жизненной ситуации, указанной в пунктах 1 и 3 статьи 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"):

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид и местонахождение жилого помещения	Дата и основание приобретения жилого помещения

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в КЦСОН;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

___________ ДА ________ НЕТ

Прошу причитающиеся мне денежные выплаты направить на счет N ____________________, открытый в ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) _______________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку министерство социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения"

в ___________________________ (______________________________________),

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Настоящее согласие дается мною с целью получения государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации и распространяется на следующую информацию:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в кредитную организацию

_____________________________________________________________.

(указать наименование)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных министерство социального развития Оренбургской области и ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения" в ___________________________________ обязаны прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________________________

и почтовый адрес _______________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных

"___" _____________ 20___ г.