Приложение N 5. Лист собеседования

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 5, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Приложение N 5
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447

Лист собеседования

Место проведения

____________________________

Дата проведения

"___" ________________ 20___

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

Фамилия, имя, отчество, степень родства совершеннолетних членов семьи, участвующих в собеседовании:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

1. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, степень родства):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) (полная, неполная, многодетная, приемная (опекунская), наличие в составе семьи льготников и др.):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Отношения между членами семьи

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

4. Сложности в семье (в межличностных отношениях между супругами, родителями и детьми, зависимости (наркотическая, алкогольная) у членов семьи и др.)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

5. Состояние здоровья заявителя и членов семьи (наличие инвалидов, длительно болеющих, состоящих на диспансерном наблюдении и др.):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Образование заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать наименование образовательного учреждения, год окончания, полученную специальность):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

7. Финансовое положение (доход) заявителя и членов семьи (указать где работают (официально или без оформления трудовых отношений), если не работают - последнее место работы, дату и причину увольнения), если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, надворные постройки, скот (перечислить):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

8. Сведения о недвижимости (жилые, нежилые помещения, земля), транспортных средствах, принадлежащих членам семьи на праве собственности (указать вид и месторасположения объектов, марку и год выпуска транспортного средства, дату приобретения имущества семьей):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

9. Сведения о занятости несовершеннолетних членов семьи (указать где учатся (если не обучаются - указать причину), включая дополнительное образование (кружки, секции), посещают ли дети до 7 лет дошкольное образовательное учреждение, если не посещают - указать причину):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

10. Возможности (потенциал) заявителя и членов семьи:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

11. Желания заявители и членов семьи:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

12. Иные сведения:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

13. Причина обращения за государственной социальной помощь на основании социального контракта:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

14. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Собеседование провела (-и):

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность и подпись специалиста)

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность и подпись специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно, мною прочитаны:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, участвующих в собеседовании)