Приложение N 2. Согласие на заключение социального контракта и обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие
на заключение социального контракта и обработку персональных данных

В министерство социального развития Оренбургской области

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________

Место фактического проживания ____________________________________

_________________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________

Гражданство _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства, по месту пребывания) на территории Оренбургской области

согласен с заключением социального контракта между министерством социального развития Оренбургской области и

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

в соответствии с Законом Оренбургской области от 16 апреля 2020 года N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" на мероприятие

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать мероприятие в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Обязуюсь предпринять активные действия по выполнению мероприятий, предусмотренных социальным контрактом и прилагаемой к нему программой социальной адаптации.

Даю свое согласие на обработку министерство социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения"

в __________________________ (__________________________________),

учреждения и организации, сотрудники которых в соответствии с распоряжением министерства социального развития Оренбургской области включены в состав территориальной межведомственной комиссии по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, действующей согласно Положению о территориальной межведомственной комиссии по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 07.09.2020 N 753-пп "О реализации Закона Оренбургской области от 16 апреля 2020 года N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области", моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения моей семьей государственной социальной помощи на основании социального контракта и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных получившее его организация обязана прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

"___" _________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)