Приложение N 4. Заявление (снятие, перевод денежных средств (для несовершеннолетнего старше 14 лет))

Приложение N 4
к Административному регламенту

СНЯТИЕ, ПЕРЕВОД ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
(для несовершеннолетнего старше 14 лет)

Руководителю муниципального района (городского округа) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: __________ __________________________________ (адрес согласно регистрации) паспорт серия _________ N __________ кем выдан ________________________ __________________________________ контактный номер тел. (сот., дом.) ____ __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

уведомляю ____________________________________________________,

название органа опеки и попечительства

исполняющего государственные полномочия по опеке и попечительству, о том, что намерен(а)

________________________ денежные средства, хранящиеся на счете (-ах) N

(снять/перевести)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в банке _______________________________________________________

______________________________________________________________

(указать банк, где хранятся денежные средства)

с _____________________________, принадлежащие мне на основании

(компенсациями, процентами/без компенсаций, процентов)

____________________________________________ от ________ N ____

(например: свидетельство о праве на наследство)

в размере _____________________________________________ рублей,

(указать сумму)

а также разрешение на закрытие счета N __________________________

в целях _______________________________________________________

(например: лечение, обучение, покупка зимней одежды, приобретение квартиры, компенсации расходов, др.)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае перевода, указать банк и N счета, на который будут переведены денежные средства

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Согласие всех заинтересованных сторон имеется, мои имущественные права не ущемляются.

Обязуюсь в срок (1 месяц) предоставить в отдел опеки и попечительства Управления образования администрации города Оренбурга: (отметить свой вариант)

- копии товарных чеков (в случае, если на приобретение одежды, обуви несовершеннолетним);

- копии документов, подтверждающих, что денежные средства были направлены на обучение, лечение несовершеннолетних;

- копии правоустанавливающих документов (в случае, если на приобретение жилого помещения);

- выписка с банковского счета N ______________________________ (в случае, если осуществляется перевод);

- другое ___________________________________________________

Прошу выдать предварительное разрешение моему(им) родителю(ям) дать согласие мне на совершение вышеуказанной(ых) сделки(ок).

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Дата ________________

Подпись _____________