Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение 1
к постановлению администрации
Оренбургской области
от 7 августа 2001 г. N 132-п

                               Заявление

     о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

             переработке и реализации лома черных металлов

Заявитель     ________________________________________________________

           (для юридического лица: наименование, организационно-

______________________________________________________________________

  правовая форма, юридический и почтовый адрес; для физического лица:

______________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, паспортные данные /серия, номер, кем и когда

______________________________________________________________________

                       выдан/, местожительство)

Телефон (факс) ____________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N _____________________________

                                        (полное наименование банка)

ИНН___________,БИК___________,ОКПО___________,ОКОНХ__________

просит выдать лицензию на осуществление деятельности по заготовке,

переработке и реализации лома  черных металлов на территориально

обособленных объектах, расположенных по адресам:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на срок __________________________________________________________

Принадлежность объекта: собственный, аренда (ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых к заявлению документов - по описи (прилагается).

_____________         ________________         ____________________

 (должность)              (подпись)                   (Ф.И.О.)

                                           "______"________200___г.