Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к положению "О порядке предоставления
в аренду объектов нежилого недвижимого
муниципального имущества города Орска"

                                      Председателю Комитета по управлению

                                      имуществом  администрации   г.Орска

                                      от ________________________________

_________________________________________________________________________

         Фамилия, Имя, Отечество гражданина или наименование

_________________________________________________________________________

                     организации юридического лица

Юридический адрес организации или домашний адрес предпринимателя:

Индекс _______________________, город ___________________________,

улица ________________________, дом ________, квартира __________,

телефон ______________________, телефакс ________________________,

Данные регистрационных документов:

Серия: ________ N _________________ от "____" ____________19___ г.

Выданного: ______________________________________________________________

Банковские реквизиты юридического лица: _________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _______________, БИК ____________, ОКПО ___________, ОКОНХ __________

                                Заявление

     Прошу предоставить в  аренду  нежилое  помещение,  здание,  строение

(нужное  подчеркнуть),  расположенное  по  адресу:  г.Орск,  Оренбургской

области _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данное помещение необходимо для: ___________________________________

_________________________________________________________________________

что не противоречит уставу (положению) нашей организации.

"____"______________ 199___ г.

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

                                         М.П.

Инспектор территориальной налоговой службы:

_________________________________________________________________________

                              (заключение)

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Инспектор ТЖХ:

_________________________________________________________________________

                              (заключение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Инспектор Комитета архитектуры и градостроительства г.Орска:

_________________________________________________________________________

                              (заключение)

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Руководитель отделения (подразделения) банка где открыт расчетный счет

заявителя:

р/сч. N _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование бланка)

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Инспектор ГПТИ г.Орска:

_________________________________________________________________________

        (данные общей площади по наружному обмеру всего объекта)

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Заключение инспектора пожарной охраны: __________________________________

_________________________________________________________________________

                              (заключение)

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.

Заключение инспектор санэпиднадзора: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                              (заключение)

_________________________________________________________________________

             __________________             ______________/_____________/

                  Должность        подпись        Фамилия, инициалы

"____"______________ 199___ г.           М.П.