Приложение 5. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого избирательным объединением, избирательным блоком в депутаты представительного органа местного самоуправления в Оренбургской области

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
от 17 мая 2004 г. N 1154/178-III-ОЗ

                             Подписной лист

         Выборы депутатов  _______________________________

      ___________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

                    "____"___________________ года

         Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

избирательного блока)

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

 по избирательному округу N _____ гражданина Российской Федерации ______

_______________________________________________________________________,

родившегося ___________________________________________________________,

работающего ___________________________________________________________,

проживающего __________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

     выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с  указанием  наименования  представительного  органа.  В  случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указывается   номер   (номера)    и    наименован