Приложение 2. Форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение 2
к Перечню документов необходимых
при внесении предложений по кандидатурам
в составы территориальных избирательных
комиссий Оренбургской области

                                  Форма

             письменного согласия кандидата на его назначение

             в состав территориальной избирательной комиссии

              В Избирательную комиссию Оренбургской области

              ___________________________________________________________

              От гражданина Российской Федерации ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

              предложенного для назначения в состав _____________________

                                                       (наименование

              ___________________________________________________________

                      территориальной избирательной комиссии)

              ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения

                       о назначении в состав территориальной

                             избирательной  комиссии)

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом______________________________

                    (наименование территориальной избирательной комиссии)

_________________________________________________________________________

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации",  Закона  Оренбургской  области  "Об  избирательных

комиссиях,  комиссиях  референдума  Оренбургской  области,  регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата

рождения    _______ _______ ________, место рождения ___________________,

            (число)  (месяц)  (год)

гражданство РФ, вид документа ___________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

            ____________________________________________________________,

                                     (серия и номер)

место

работы      ____________________________________________________________,

            (наименование основного места работы или службы, должность,

                           при их отсутствии - род занятий,

            _____________________________________________________________

               является ли государственным либо муниципальным служащим,

            _____________________________________________________________

                      указываются сведения о наличии опыта работы

            _____________________________________________________________

                            в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________________

            (высшее, среднее специальное, среднее; обязательно указываются

                   (при наличии) сведения о юридическом образовании

                           и ученой степени в области права)

адрес места

жительства  _____________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                   район, город, иной населенный пункт, улица,

            _____________________________________________________________

                         номер дома, корпус, квартира)

Телефон     _____________________________________________________________

                        (номер телефона с кодом города)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                               (дата)