Приложение 6. Справка к заявлениям граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Приложение 6 к Порядку

                      Срок назначения в лабораторию

Инд. ложка ___________________________ Коронка __________________________

Прикус                                 Дополнит примерка

Примерка _____________________________ Сдача ____________________________

Сдача ________________________________ Контроль _________________________

                            Расход материалов

Наименование	Количество	Наименование	Количество
Воска		Зубов пластмасса
Гипса		Литков
Кламмеров		Припоя
Пластмассы		Стали для литья
Гильз		Металл легкопл.

Каркасы для фасеток ________________________________

                Зуб. техник    Ст. техник

                                         Врач-протезист

____________________

____________________

____________________

_____________________________________

                     Врач

                     Техник

                     Фамилия больного