Приложение 7. Справка

Приложение 7 к Порядку

                                 Справка

К заявлению гражданина (ки) _____________________________________________

Бесплатное зубопротезирование.

1. Домашний адрес _______________________________________________________

2. N  паспорта,  дата  выдачи   и   каким   отделением   милиции    выдан

_________________________________________________________________________

3. Льготная категория: труженики тыла, ветераны  труда,  репрессированные

   граждане

4. N удостоверения, кем выдано, дата выдачи _____________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

5. Показания ____________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

6. Заключение ___________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

7. Дата _________________________________________________

Главный врач ____________________________________________

Главный бухгалтер _______________________________________