Приложение 5. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному избирательному округу

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 2711/469-III-ОЗ

                             Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области

                  "___" ___________ ____________ года

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального (муниципальных) образования (образований),

на территории которого (которых) осуществлялся сбор подписей избирателей)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области по одномандатному

избирательному    округу    N_____   гражданина    Российской   Федерации

_________________, родившегося____________, работающего_________________,

проживающего_________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожите- льства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

       указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

        местожительства собиравшего подписи, его собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном   листе   указываются   сведения   об   этом   и   наименование

соответствующего  иностранного  государства.  По  желанию     кандидата в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его   принадлежности к

общественному объединению и его статус в данном общественном объединении,

если  эти  сведения  содержатся  в   заявлении   кандидата     о согласии

баллотироваться.