Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 13 апреля 2006 г. N 338 "О проведении дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы"
- Приложение N 2. Форма N 025-12/у-06 "Талон амбулаторного пациента"
Приложение N 2. Форма N 025-12/у-06 "Талон амбулаторного пациента"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 13 апреля 2006 г. N 338
Лицевая сторона талона амбулаторного пациента
-------------------------------------------------- начало лицевой стороны --------------------------------------------------------------
Название ЛПУ (печатается в типографии) Медицинская документация Форма N 025-12/у-06
Адрес ЛПУ (печатается в типографии) утверждена приказом МЗ Оренбургской области
от 13.04.2006 г. N 338
Талон амбулаторного пациента
Номер участка __________________________________ Код лица ________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________ 2. Пол м-1 ж-2 3. Дата рожд. _________________________________
4. Док., удост. личн.: наим. ___________________________ Серия и N _____________________ 5. СНИЛС ______________________________________
6. Житель Оренбургской обл.: дан.муниц.образов.-1.1, др. муниц. образ.-1.2; др. субъекта РФ-2; др. государства-3 городской-1; сельский-2
7. Адрес жит.: по регистр. ___________________________________________ факт ____________________________________________________________
8. ОМС: СМО: полис: серия и N ______________________ наименование_____________________________ адрес ___________________________________
___________________ Прикрепление к данному АПУ: да-1, нет-2 ЛПУ по прикреплению ________________________________________________________
Отсутствие полиса по причине: реб. 0-6 мес.-1; доставлен по экстр. показ-ям-2, в т.ч. в сост. псих. расстройства -2.1, в сост. нарушения
созн.-2.2.
9. ДМС: СМО: наименование ______________________________________________________________________________________________________________
адрес _______________________________________ Полис, серия и N _________________________________________________________________________
10. Социальный статус в т.ч. занятость: работающий-1,в т.ч. раб. бюджет.организации-1.1, в т.ч.раб.учр.здравоохр.-1.1.1, из них работник
данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий - 2 (код ___________); член семьи военнослужащего-3, в т.ч. пострадавшего при исполнении воинского
долга-3.1; неработающий-4, пенсионер-5, учащийся, студент-6; неорганизованный до 17 лет вкл.-7; посещает ДДУ-8; прочие-9; БОМЖ-10;
неизвестный-11
11. Место работы/учебы/должность _______________________________________________________ ОКВЭД _________________________________________
12. Кем направлен ______________________________________________________________________________________________________________________
13. Случаи поликлинического обслуживания (СПО)
| Дата первого посещения |
Код должн. вр/ср.мед.раб. |
Таб. N врача/ ср. мед.раб. |
Первичность СПО |
Цель СПО |
Вид посещ. |
Место посещ. |
Тип посещ. |
Код внеш.усл. |
Кол-во посещ. |
Кол-во дней |
Исход СПО |
Таб. N М/с |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| 6 | |||||||||||||
| 7 |
13.4 СПО в текущем году с дан. забол.: первичный-1, повторный-2 13.5 Цель СПО: леч. - диагн.-1; консульт.-2; диспансерная; осмотр "Д"
б-ного-3.1 противорецидив леч. "Д" б-го-3.2, в т.ч. провед. ИПР-3.2.1 всеобщ. диспансер.-3.3. 3.4 ДДР: профосмотр-4 13.6 Вид
посещения: по поводу заболевания-1; профилактическое-2 13.7 Место посещения: прием в амб-поликл. учр. (подразделен.)-1; в приемном
отделении (покое)-2; на дому-3; на выезде; в участковой больнице-4.1, в амбулатории-4.2, на ФАПе-4.3, в здравпункте-4.4 13.8 Тип посещ.
на дому:по вызову-1; активно (патронаж)-2 13.12 Исход СПО: Закончен: с достижением результата-1.1; направлен на консульт. в др. АПУ-1.2;
направлен в стационар круглосуточно-1.3.1. ДС при БУ-1.3.2 ДС при Изменение места, типа посещения: перевод к др. врачу-2.
--------------------------------------------------- конец лицевой стороны --------------------------------------------------------------
Обратная сторона талона амбулаторного пациента
------------------------------------------------- начало обратной стороны ----------------------------------------------------------------------
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|Основ.-1| Диагнозы |Код|Хар.|Нал.| Вместо ранее зарег. диагн. | Таб.| Диспансерный учет |14.4 Характер заболевания:
|Сопут.-2| |МКБ|заб.|об. |----------------------------| N |--------------------------------|отсутствует-0, острое-1, впервые
| | | | | | Код | Дата |врача|Состояние|Группа|Дата след.явки |(в жизни) выявленное
| | | | | | МКБ | регистрации | | | | |хроническое-2, известное
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|хроническое первичное-3,
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |известное хроническое повторное-4
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|
| | | | | | | | | | | |14.5 Обострение (для заболеваний
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|2, 3, 4): есть-8, нет-0
| | | | | | | | | | | |
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|14.9 Состояние "Д" учета: взят-1;
| | | | | | | | | | | |состоит-2; снят по причине:
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|выздоровление-3.1, переезд - 3.2,
| | | | | | | | | | | |смерть-3.3, перевод к др.врачу-
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|3.4, прочие-3.5
| | | | | | | | | | | |
|--------+------------------+---+----+----+-------------+--------------+-----+---------+------+---------------|14.10 Группа "Д" учета: первая-1,
| | | | | | | | | | | |вторая-2, третья-3
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
15. Вид травмы: производственная в промыш.-1; в с/х-2; транспорт-3, в т.ч. автодорожная- 3.1; прочие-4; не связанная с производством: бытовая-5;
уличная-6; транспорт-7, в т.ч. автодорож.-7.1; школьн.-8; спорт.-9; прочие-10 код МКБ ___________
16. Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии случая ВН) вид документа:листок нетрудоспособности-1, справка-2 код МКБ случая
ВН _______________ Серия ________ N _______________
дата открытия случая ВН (первичного листка ВН) ___________________ дата закрытия случая ВН _________________________________ вид ВН:
заболевание-1; уход-2, в т.ч. работником учр. здравоохр.-2.1, отпуск по беременности и родам-3; сан.-кур. Лечение-4, карантин-5 для ВН по уходу:
пол: М-1, Ж-2 возраст (лет) _____________________
17. Категория льготности: согласно Приказа ГУЗО от 15.12.2004 N 06/102-1-федеральный бюджет (01-09), 2-областной бюджет (10-19), 3-муниципальный
бюджет (23-56) ___________________________________
18. Инвалидность: установ. впервые-1, подтверждена-2, изменена-3, снята-4 код МКБ группа: 1 гр.-1, 2 гр.-2, 3 гр.-3
19. Направлен на восстановит. лечение: в больницу/отделение восстановительного лечения-1; в отделение долечивания санаторного учреждения-2
20. Рецептурный бланк серия и N дата выписки (Вид льготы (фед.-1, регион.-2, муниц.-3):
/----------------------------------------------------------------------\ /--------------------------------------------------------------------\
| серия и N рецепта | Код категории льготы | Вид льготы | | серия и N рецепта | Код категории льготы | Вид льготы |
|----------------------+--------------------------+--------------------| |----------------------+--------------------------+------------------|
| | | | | | | |
|----------------------+--------------------------+--------------------| |----------------------+--------------------------+------------------|
| | | | | | | |
|----------------------+--------------------------+--------------------| |----------------------+--------------------------+------------------|
| | | | | | | |
\----------------------------------------------------------------------/ \--------------------------------------------------------------------/
21. Вид оплаты посещения: бюджет-1; ОМС-2; ДМС-3, платные услуги-4, другой-5 22. Дата оконч. сл. _________ 23. Таб. N вр., законч. случ. _______
| 24. Хирургические операции | Вид оплаты | ||||||
| Дата | Таб. N вр. | Таб. N м/с | Наименование операции | Код операции | Код анест. | Опер. | Анест. |
* Вид оплаты: бюджет-1; ОМС-2; ДМС-3; платные услуги-4; другой-5
25. Прочие услуги на платной основе 26. Оценки эксперта
/------------------------------------------------------\ /-------------------------------------------------\
|Дата|Таб. N|Таб. N|Наименование |Код |Вид | | СК | ОД | ОДМ | ОКЛ | ОР | ВД | УКЛ/УКД | Таб.N |
| |врача |М/с |услуги |услуг |оплаты | | | | | | | | | эксп. |
|----+------+------+-------------+----------+----------| |----+----+-----+-----+----+----+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+------+-------------+----------+----------| \-------------------------------------------------/
| | | | | | |
|----+------+------+-------------+----------+----------|
| | | | | | |
\------------------------------------------------------/
-------------------------------------------------- конец обратной стороны ----------------------------------------------------------------------