Приложение 4. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность главы муниципального образования (другого выборного должностного лица местного самоуправления)

Приложение 4
к Закону Оренбургской области
от 12 мая 2004 г. N 1153/177-III-ОЗ

                             Подписной лист

                   Выборы главы муниципального образования

        (другого выборного должностного лица местного самоуправления)

                          "___" _______________года

   _________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение независимым кандидатом

на  должность  главы  муниципального   образования   (другого   выборного

должностного  лица   местного   самоуправления)   гражданина   Российской

Федерации ______________________________________________________________,

родившегося ____________________, работающего __________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

     выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом и осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с  указанием  наименования  представительного  органа. В  случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указывается номер (номера) и наименование статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными   актами за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования  этого  закона.  В  случае

наличия у кандидата помимо гражданства Российской  Федерации  гражданства

иностранного государства, это отражается в подписном  листе  с  указанием

наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе

указывается также принадлежность кандидата к  общественному  объединению,

если о своем членстве и статусе в нем он указал в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.