Приложение 5. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого политической партией, избирательным объединением, избирательным блоком на должность главы муниципального образования (другого выборного должностного лица местного самоуправления)

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
от 12 мая 2004 г. N 1153/177-III-ОЗ

                              Подписной лист

                 Выборы главы муниципального образования

      (другого выборного должностного лица местного самоуправления)

                       " ____" _______________ года

    _________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией,

избирательным объединением, избирательным блоком

_________________________________________________________________________

кандидатом  на  должность  главы  муниципального  образования    (другого

выборного   должностного   лица   местного   самоуправления)   гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

родившегося ______________________, работающего ________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

     выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный политической партии, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Примечание. Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с  указанием  наименования  представительного  органа.  В  случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указывается номер (номера)  и  наименование  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,   принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными   актами за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования  этого  закона.  В  случае

наличия у кандидата помимо гражданства Российской  Федерации  гражданства

иностранного государства это отражается в  подписном  листе  с  указанием

наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе

указывается также принадлежность кандидата к  общественному  объединению,

если о своем членстве и статусе в нем он указал в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.