Приложение. Единая справка (сертификат) об отсутствии признаков инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 14 декабря 2006 г. N 1143

                                 Справка

    Дана _______________________________________________________________,

                     Ф.И.О.,                    дата рождения

гражданину _____________________________________________________________,

                                название страны

в том, что он(а)   осмотрен(а) врачами специалистами:

дерматовенерологом _____________________________________________________,

наркологом______________________________________________________________,

фтизиатром______________________________________________________________,

результат обследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

N  ______________,  от  "___"  __________  20  ____г.   с   отрицательным

результатом.

     Признаков инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для

окружающих, утвержденных Постановлением  Правительства  РФ  от  2  апреля

2003 г. N 188, на момент осмотра не обнаружено.

 Дата               Врач

 М.П.               Главный врач

		Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
Минздрав СССР	Медицинская документация Форма N 082-1/у-88 утверждена Минздравом СССР 7 апреля 1988 года
Наименование учреждения
СПРАВКА N об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) CERTIFICATE of test on antibodies to HIV Я настоящим подтверждаю, что I________________________________________________________________ Name of doctor фамилия врача _____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество пациента по-русски _____________________________________________________________________ Name of patient имя, фамилия латинскими буквами _________________________ Был исследован _______________________ date on birth дата рождения Was tasted on date дата for the presence in his (her) blood of antibodies to the human Immunodeficiency, virus and that the result of the test was NEGATIVE на наличие антител к ВИЧ с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом печать Signature Подпись врача Настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование