Приложение N 2. Список работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих в 200 году периодическому медицинскому осмотру

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 марта 2007 г. N 271

                                             Годовая форма

                                             заполняется    работодателем

                                             в  соответствии  с  перечнем

                                             не позднее 1 января ежегодно

Согласовано:                                           Утверждаю:

Руководитель _______________________ отдела            Директор __________________________________

ТУ Роспотребнадзора по Оренбургской области                              предприятие

___________________________________________            ___________________________________________

  (подпись, печать)  (И.О.Фамилия)                          (подпись, печать)    (И.О.Фамилия)

"____" __________________________ 200 __ г.            "____" __________________________ 200 __ г.

                                     Список

           работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

               производственными факторами, подлежащих в 200 году

                      периодическому медицинскому осмотру

Сведения о предприятии:

Регистрационный номер страхователя ГУ ФСС _________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

N |Фамилия| Пол | Дата |СНИЛС| Серия | Номер | Цех, | Дол- | Стаж | Вредный |Вид работ | |(М/Ж)|рождения| |страхово-|страхо-|участок|жность|работы во| производ- |(приложе- | | | | |го полиса| вого | | | вредных | ственный | ние N 2) | | | | | | полиса| | | условиях| фактор | | | | | | | | | | (полных |(приложение| | | | | | | | | | лет) | N 1) | --+-------+-----+--------+-----+---------+-------+-------+------+---------+-----------+---------