Приложение N 3. Форма N 67-ОММУ-С. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждением

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 30 января 2007 г. N 75

Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждением за ______________________ 200 __ г. (квартал, год) Сводные сведения

/-------------------------------------------------------------------\               /-----------------\

|Представляют:                          |    Сроки представления    |               |Форма N 67-ОММУ-С|

|---------------------------------------+---------------------------|               \-----------------/

|                                       |ежемесячно, не позднее     |

|                                       |5 числа месяца, следующего |           Утверждена

| Областные и муниципальные медицинские |за отчетным периодом;      | приказом МЗ Оренбургской области

| учреждения оказывающие ВМП            |поквартально, не позднее 5 |   от __________ N __________

|                                       |числа месяца, следующего за|

|                                       |отчетным периодом;         | /-------------------------------\

|                                       |за год - не позднее 15     | |   ежемесячная, квартальная,   |

|                                       |января                     | |            годовая.           |

\-------------------------------------------------------------------/ \-------------------------------/

                                                                                (подчеркнуть)

Наименование организации (ОММУ) ____________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты ____________________________________________________________
Код формы по ОКУД	код
	Отчитывающейся организации по ОКПО	Территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т.1000

N п/п

Профиль ВМП

Вид ВМП

Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной

Число больных, направленных в ОММУ

Число больных получивших ВМП

Фактические финансовые затраты на пролеченных больных1 (тыс. руб.)

Число отроченных госпитали- лизаций#

Число отказов в госпитали- зации

наимено- вание

код

наимено- вание

код

код

наименова- ние

всего

в т.ч. повторно

всего

в т.ч. дети

средства федераль -ного бюджета

средства субъекта Россий- ской Федера- ции

иные

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого по всем видам в ОММУ

х

х

х

х

"___" ____________ 200__г.                       Руководитель учреждения ______________________________

                                                                                 подпись, печать

_____________________________________________

     (фамилия, телефон исполнителя)

--------------------------------

1 Фактические финансовые  затраты на  пролеченных больных рассчитываются в  соответствии со сложившимися профилями  ведения

больных  по  нозологическим  формам  (затраты  на  медицинские  услуги,  медикаменты,  дорогостоящие  расходные  материалы,

имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.