Приложение. Форма N 67-ОММУ. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждением

Приложение
к форме N 67-ОММУ-с
утвержденной приказом МЗ
Оренбургской области
от 30 января 2007 г. N 75

Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждением за ______________________ 200 __ г. (квартал, год) Полицевая

/-------------------------------------------------------------------\               /-----------------\

|Представляют:                          |    Сроки представления    |               |Форма N 67-ОММУ  |

|---------------------------------------+---------------------------|               \-----------------/

|                                       |ежемесячно, не позднее     |

|                                       |5 числа месяца, следующего |           Утверждена

| Областные и муниципальные медицинские |за отчетным периодом;      | приказом МЗ Оренбургской области

| учреждения оказывающие ВМП            |поквартально, не позднее 5 |   от __________ N __________

|                                       |числа месяца, следующего за|

|                                       |отчетным периодом;         | /-------------------------------\

|                                       |за год - не позднее 15     | |   ежемесячная, квартальная,   |

|                                       |января                     | |            годовая            |

\-------------------------------------------------------------------/ \-------------------------------/

                                                                                 (подчеркнуть)

Наименование организации (ОММУ) ____________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты ____________________________________________________________
Код формы по ОКУД	код
	Отчитывающейся организации по ОКПО	Территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т.1000

N п/п	Фамилия И.О. больных, направленных в ОММУ	Дома- шний адрес	Инва- лид- ность	Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной	Получили ВМП		Необ- ходи- мость повто- рного оказа- ния мед. помощи	Вид ВМП (код)	Профиль ВМП		Число дней ожидания ВМП2		Фактические финансовые затраты на пролеченных больных3 (тыс. руб.)			Гос- пита- лиза- ция от- сро- чена	В гос- пита- лиза- ции отка- зано
					18 лет и ста- рше	0-17 лет (вклю- чите- льно)			наи- ме- но- ва- ние	код	18 лет и ста- рше	0-17 лет (вклю- чите- льно)	средства федера- льного бюджета	средства субъекта Российс- кой Федера- ции	иные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	Итого по всем видам в ОММУ			Х				х	х	х

"___" ____________ 200__г.           Руководитель учреждения ______________________________

                                                                      подпись, печать

_____________________________________________

         (фамилия, телефон исполнителя)

-------------------------------

2 С момента принятия решения о необходимости ВМП в ОММУ до даты госпитализации.

3 Фактические финансовые затраты на пролеченных  больных рассчитываются  в соответствии со сложившимися  профилями  ведения

больных по  нозологическим формам  (затраты  на   медицинские   услуги,   медикаменты,  дорогостоящие  расходные материалы,

имплантаты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравом России.