Приложение 2. Опросный список

Приложение 2
к Положению о порядке назначения
и проведения опроса граждан на территории
муниципального образования Октябрьский район

                             Опросный список

Вопрос 1: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (точная формулировка вынесенного на опрос вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	дата рождения	место жительства	серия и номер паспорта (документа его заменяющего)	За	Против	подпись участника опроса (1)
1
2

Вопрос 2: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                   (точная формулировка вынесенного на опрос вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	дата рождения	место жительства	серия и номер паспорта (документа его заменяющего)	За	Против	подпись участника опроса (2)
1
2

____________________________________________________________________________

данные о фамилии, имени, отчестве, дате рождения, месте жительства, серии и

  номере паспорта или заменяющего его документа лица, проводящего опрос

Член комиссии _________________________ И.О. Фамилия

Член комиссии _________________________ И.О. Фамилия