Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 17 мая 2006 г. N 168-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к постановлению администрации
Оренбургской области
от 17 марта 2003 г. N 52-п

Правила
обязательного медицинского страхования населения
Оренбургской области

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля 2004 г., 27 февраля, 17 мая 2006 г.

I. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется - ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области (далее именуются - правила) регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории области.

1.3. В соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи (медико-экономические стандарты).

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

гражданин (застрахованный);

страхователь;

страховщик;

медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Оренбургской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - фонд ОМС).

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для работающего населения - организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, индивидуальные предприниматели (физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, а также частные детективы, частные нотариусы, частные охранники), адвокаты, главы крестьянских фермерских хозяйств, физические лица и прочие плательщики налогов в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, определенные Налоговым кодексом Российской Федерации;

ГАРАНТ:

Абзац третий пункта 1.5. настоящих Правил вступает в силу со дня официального опубликования настоящего постановления

для неработающего населения (дети, пенсионеры, учащиеся и студенты дневных форм обучения, безработные и вынужденные переселенцы, зарегистрированные в установленном порядке, и иные безработные граждане трудоспособного возраста, проживающие на территории области) - Правительство Оренбургской области.

1.6. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Уплата единого социального и иных налогов в частях, перечисляемых в фонд ОМС, производится страхователями работающего населения области в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации и другими законодательными актами Российской Федерации и Оренбургской области.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется из средств областного бюджета министерством финансов Оренбургской области. Перечисление страховых взносов производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, не позднее последнего числа текущего месяца.

Контроль своевременности и полноты перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляет фонд ОМС в соответствии с действующим законодательством.

1.7. Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования населения области выступают:

страховые медицинские организации с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на право заниматься ОМС и заключившие с фондом ОМС договор о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящими правилами;

фонд ОМС и его филиалы.

1.8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются аккредитованные в установленном порядке и имеющие соответствующие лицензии учреждения (лечебно-профилактические и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь), а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

1.9. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в области, а также иногородним гражданам и пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.

К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по ОМС, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории области.

К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам, относятся дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по местожительству или местопребыванию в области, а также иные категории пациентов, определенные положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения страхователя и страховщика

2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования, заключаемым на основе типового договора обязательного медицинского страхования с учетом настоящих правил. (Приложения 1, 2 к правилам).

2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу по обязательному медицинскому страхованию в течение срока действия договора) не определяется.

2.5. При неуплате страховых платежей страхователем фонд ОМС изучает причины неплатежей и устанавливает срок (не менее двух месяцев), в течение которого финансирует медицинскую помощь, оказанную гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В дальнейшем при неуплате страховых платежей фонд ОМС в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до погашения задолженности в фонд ОМС.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит министерство здравоохранения Оренбургской области.

2.6. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

2.7. Страхователи обязаны зарегистрироваться в фонде ОМС в порядке и сроки, предусмотренные Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

III. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

3.1. Фонд ОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых на основе типового договора о финансировании ОМС с учетом настоящих правил. (Приложение 3 к правилам).

Договор о финансировании обязательного медицинского страхования в обязательном порядке предусматривает поручение страховыми медицинскими организациями фонду ОМС принимать от медицинских учреждений счета, проводить их первичный экспертный контроль и осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями.

3.2. От имени страховых медицинских организаций договор о финансировании ОМС вправе заключать их филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховых организаций.

Фонд ОМС не имеет права отказать страховым медицинским организациям в заключении договоров о финансировании ОМС при наличии у последних заключенных договоров ОМС и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), а также при соответствии страховых медицинских организаций п.1.7. настоящих правил.

3.3. Страховые медицинские организации обязаны вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных граждан по ОМС и страхователей, представляя информацию в фонд ОМС.

3.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС населения области, в том числе их филиалы, находящиеся на другой территории, обязаны предоставлять фонду ОМС и министерству здравоохранения Оренбургской области информацию о количестве и составе застрахованных граждан, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, и фонду ОМС - данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и Федеральной службой государственной статистики.

3.5. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховые медицинские организации в соответствии с заключенными договорами.

Основанием для перечисления средств является представление страховыми медицинскими организациями в фонд ОМС договоров обязательного медицинского страхования граждан.

3.6. За несвоевременное перечисление средств по договору о финансировании обязательного медицинского страхования фонд ОМС уплачивает страховой медицинской организации пеню за каждый день просрочки в размере, установленном в договоре, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

3.7. Средства, направленные фондом ОМС по поручениям страховых медицинских организаций на оплату счетов медицинских учреждений, передаются соответствующим страховщикам по авизо.

3.8. После приемки счетов медицинских учреждений и их первичного экспертного контроля, проводимого фондом ОМС по поручениям страховых медицинских организаций, они передаются соответствующим страховщикам для проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями.

3.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

3.9.1. Страховые медицинские организации формируют резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС, средства которого направляются на финансирование мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Источником формирования данного резерва являются средства, остающиеся в страховых медицинских организациях после неполной оплаты счетов медицинского учреждения по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи, в размере, определенном положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС и договором о финансировании ОМС.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховой медицинской организацией и медицинским учреждением по согласованию с фондом ОМС и министерством здравоохранения Оренбургской области.

К таким мероприятиям относятся:

пропаганда здорового образа жизни;

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

развитие первичной медицинской помощи;

участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

финансирование дополнительных (сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных лиц.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом ОМС.

3.9.2. Учет резерва финансирования предупредительных мероприятий в страховых медицинских организациях осуществляется по формам и в соответствии с требованиями, устанавливаемыми фондом ОМС.

3.10. Фонд ОМС в соответствии с договором о финансировании ОМС направляет в страховые медицинские организации средства на ведение дела, предназначенные для финансирования их административной деятельности, осуществляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется фондом ОМС.

В состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховых медицинских организаций, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, а также управлением страховой организацией по обеспечению обязательного медицинского страхования, а именно:

оплата труда работников, удержания и начисления на заработную плату;

расходы на командировки и получение специализированных консультаций;

хозяйственные и канцелярские расходы;

уплата налогов;

операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);

расходы на пропаганду ОМС, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;

амортизационные отчисления и прочие затраты.

3.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС страховыми медицинскими организациями и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом ОМС, а также на формирование доходов страховых медицинских организаций в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

3.12. Фонд ОМС осуществляет контроль за рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.

3.13. При установлении экспертами фонда ОМС нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих правил в части расходования средств обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация уплачивает фонду ОМС штрафные санкции в соответствии с договором о финансировании ОМС.

3.14. При выявлении случаев нарушения законодательства Российской Федерации в деятельности страховой медицинской организации фонд ОМС направляет в Федеральную службу страхового надзора представление с предложением о приостановлении либо прекращении действия лицензии страховой медицинской организации по ОМС.

3.15. В случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения страховой медицинской организацией либо фондом ОМС своих договорных обязательств договор о финансировании ОМС может быть расторгнут досрочно по требованию одной из сторон. О намерении досрочного расторжения договора стороны уведомляют друг друга за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

3.16. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании ОМС, независимо от причин, страховая медицинская организация возвращает фонду ОМС все финансовые средства, полученные от фонда ОМС, в том числе средства сформированных резервов по ОМС, средства субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе доходы от инвестирования средств ОМС. Средства, предназначенные на ведение дела и необходимые для осуществления окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, возврату не подлежат.

IV. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяю