Приложение N 1. Форма N 131/у-ДД-МЗОО "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

ГАРАНТ:

См. данную форму в формате MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 15 февраля 2008 г. N 172

_____________________________________________________________________                                                Медицинская документация

                    наименование учреждения, код ОГРН                                                                   Форма N 131/у-ДД-МЗОО

_____________________________________________________________________                                                  Утверждена приказом МЗ

            наименование амбулаторно-поликлинического подразделения                                                      Оренбургской области

                                                                                                                  от 15 февраля 2008 г. N 172

                                                        Карта учета

                               дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Медицинская карта амбулаторного больного N __________________________________

1.  Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Пол 1-М, 2-Ж 3. Дата рождения _______________________________

4.  Полис ОМС: наименование СМО ______________________________________________________ серия ___________________________ N __________________

          /---------------------------------------------------------------------\

5.  СНИЛС |    |    |    | -  |    |    |    |  - |    |    |    | -  |    |    |

          \---------------------------------------------------------------------/

6.  Адрес места жительства (нас. пункт) __________________________________________ ул. ____________________ дом ______ корп. _____ кв. ______

7.  Место работы (учебы) __________________________________________________________________ тел. служебной __________________________________

8.  Профессия, должность (код по ОКВЭД) ______________ при воздействии вредного фактора (коды) _______________ вид работ _________ стаж _____

9.  Страхователь: регистрационный номер ________________________________ ИНН __________________________ КПП _________________________________

10. Прикреплен в данном учреждении для: 1 - постоянного динамического наблюдения; 2 - дополнительной диспансеризации (ДД); 3 - периодического

    медицинского осмотра (ПМО); 4 - углубленного медицинского осмотра (УМО).

11. Учреждения здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название):

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты осмотра и обследования)

N	Наимено- вание врачебной должности	Код врач долж- ности	Таб. N врача	Дата осмо- тра	Заболевания									Группа состоя- ния здоро- вья(15)	Нужд. в сан- кур. леч.(16)	Под- пись вра- ча	(2) Дополнительные консультации специалистов: необходимо указать врачебную должность (7) Первичность: 0 - здоров; 1 - острое; 2 - впервые (в жизни) выявленное хроническое; 3 - ранее известное хроническое. (8) Стадия, только для впервые выявленных: 3 - ранняя стадия; 4 - поздняя стадия (15) Группа состояния здоровья I - практически здоров II - риск развития заболевания III - нуждается в амбулаторном лечении IV - нуждается в стационарном лечении V - нуждается в ВТМП (16) Нуждается в сан-кур: "+" Да; "-" Нет
					I			II			III
					код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)	Код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)	Код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1	Терапевт (уч, цех) ВОП
2	Акушер- гинеколог
3	Невролог
4	Уролог
5	Хирург
6	Офтальмо- лог
7	Эндокри- нолог
8	(2)
9	(2)

12.1. Лабораторные и функциональные исследования1

/--------------------------------------------------------------\

|         Перечень        | N строки |    Дата    |    Дата    |

|      исследований       |          |исследования| получения  |

|                         |          |            | результата |

|-------------------------+----------+------------+------------| 13. Взят под диспансерное наблюдение (дата) _______________________________,

|Холестерин крови         |    01    |            |            |     с диагнозом (МКБ-10) __________________________________________________.

|-------------------------+----------+------------+------------| 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД ______________.

|Сахар крови              |    02    |            |            | 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

|-------------------------+----------+------------+------------|     выздоровление - 1

|Клинический анализ крови |    03    |            |            |     выбыл - 2

|-------------------------+----------+------------+------------|     умер - 3,

|Клинический анализ мочи  |    04    |            |            |     в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

|-------------------------+----------+------------+------------| 16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ____________________________________.

|Маммография              |    05    |            |            |

|-------------------------+----------+------------+------------|

|Флюорография             |    06    |            |            |

|-------------------------+----------+------------+------------|

|Электрокардиография      |    07    |            |            |

|-------------------------+----------+------------+------------|

|УЗИ простаты             |    08    |            |            |

|-------------------------+----------+------------+------------|

|                         |    09    |            |            |

|-------------------------+----------+------------+------------|

|                         |    10    |            |            |

\--------------------------------------------------------------/

17. Рекомендации по программе профилактических мероприятий

Код	Рекомендации по программе профилактических мероприятий, вносимых в электронный формат карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина 131/у-ДД-07	Сведения о направлении	Сведения об исполнении мероприятий
101	профилактическая беседа о здоровом образе жизни
102	лекции и беседы, проводимые уч. терапевтами в рамках гигиенического воспитания населения
103	лекции и беседы, проводимые в рамках гигиенического воспитания населения в школах здоровья ЛПУ
201	коррекция режима труда и отдыха
202	коррекция диеты, направленная на устранение выявленных нарушений (гиперхолестеринемии, гипергликемии)
203	повышение уровня физической культуры, профилактика гиподинамии, ЛФК
204	амбулаторное лечение
205	санаторно-курортное лечение
206	профилактический осмотр терапевтом 1 раз в год
302	посещение "Школы здоровья"
401	стационарное дообследование
402	стационарное лечение
501	ВТМП

Дата завершения ДД ___________________________

Врач, ответственный за проведение ДД ______________________________             Врач-терапевт участковый ____________________________

-----------------------------

1 Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина