Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министру социального развития

Оренбургской области

_____________________________

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

____________________________________________________________,

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________

имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _____________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________

8. Адрес места жительства ___________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

____________________________________________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения ___________________________________________

____________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, ____________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

____________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________

____________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)