Приложение N 4. Расписка

Приложение N 4
к административному регламенту
рассмотрения обращений граждан
в администрации города Орска

             /--------------\

             |     Герб     |

             | города Орска |

             |              |

             |              |

             \--------------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

               города Орска

          Оренбургской области

              Общий отдел

   462419, г. Орск, пр. Ленина, 29

   телефон:........(3537) 21-26-98

  телефакс: ......(3537) 25-38-96

       Е-mail: uprava@orsk-adm.ru

от __________________ N ______________

На N _______________ от ______________

/--                                ---\

|              Расписка               |

Выдана гр.____________________________________________________________________________

В том, что "_____" ______________ 200 ___ г. принято заявление на __________ листах в

приемную обращений граждан администрации города Орска Оренбургской области.

Телефон для справок 25-51-89.

Специалист приемной

обращений граждан

общего отдела                                              ___________________________

                                                                (инициалы, фамилия)