Приложение N 1. Акт проверки лечебно-профилактических учреждений по контролю качества использования, обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 22 июля 2008 г. N 1321

                                           Акт

     проверки лечебно-профилактических учреждений по контролю качества использования,

                обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов

от _____________ 200 __ г.

территория _____________________________________________________________________________

наименование учреждения ________________________________________________________________

Ф.И.О. главного врача, рабочий телефон/факс ____________________________________________

________________________________________________________________________________________

коечный фонд ___________________________________________________________________________

Комиссией в составе: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________,

действующей на основании: ______________________________________________________________

В присутствии представителей учреждения: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________

                      Организация трансфузионной терапии в ЛПУ

1.   Лицензия на осуществление медицинской деятельности:

      - "клиническая трансфузиология" __________________________________________________

      - "транспортировка крови" ________________________________________________________

2.   Приостановка лицензии на отдельные виды деятельности ______________________________

     ___________________________________________________________________________________

3.   Сертификат  соответствия  на  оказываемые  виды  помощи, в  том числе по экспертизе

    (контролю) качества медицинской помощи _____________________________________________

     ___________________________________________________________________________________

4.   Наличие приказов:

4.1. Наличие в  штатном  расписании  (согласно  приказу  МЗ РФ от 29 мая 1997 года N 172

     "О   введении    в   номенклатуру   врачебных   и    провизорских    специальностей

     "трансфузиология") врача-трансфузиолога ___________________________________________

4.2. Наличие  приказа  главного врача  на лиц, ответственных за организацию и проведение

     трансфузионной терапии в ЛПУ (ежегодно обновляемого):

     - врачей, ответственных за проведение трансфузионной терапии по отделениям ________

     - по   проведению   ежегодного    по  трансфузиологии  с  оформлением   допуска   к

       переливанию компонентов крови ___________________________________________________

     - за порядок получения ГТС с СПК __________________________________________________

4.3. Наличие приказа о месте хранения  запаса  ГТС, кровезаменителей,  доступ  в  ночное

     время, праздничные дни ____________________________________________________________

4.4. Наличие  приказа  о  враче-лаборанте  по  обследованию  больных  на   групповую   и

     резус-принадлежность ______________________________________________________________

5.   Подготовка специалистов:

Специальность	Ф.И.О.	стаж по специаль- ности	первичная подготовка, количество часов	последнее усовер- шенст- вование
1. Врач-трансфузиолог 2. Врач-лаборант 3. Медицинская сестра

6.   Кабинет  трансфузионной  терапии (КТТ);  отделение  трансфузионной   терапии  (ОТТ)

     ___________________________________________________________________________________

6.1. Состав помещений КТТ, ОТТ:

Состав помещений	площадь
	рекомендуемая	в наличии
помещение для хранения и выдачи трансфузионных средств и хранения расходных материалов	15 м2
помещение для проведения лабораторных исследований крови больных	20 м2
помещение для предоперационной заготовки аутологичной крови и ее компонентов	10 м2
помещение для проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции	22 м2
количество коек для операций экстракорпоральной гемокоррекции
кабинет заведующего	12 м2
помещение для медицинского персонала	15 м2

7. Оснащенность КТТ; ОТТ:

Наименование оборудования, медицинского инвентаря, расходного материала	коли- чество	марка оборудо- вания	страна- изготови- тель оборудова- ния	год приобретения оборудования
холодильник для хранения эритроцитсодержащих компонентов донорской крови
низкотемпературный морозильник для хранения СЗП донорской крови
морозильник для хранения аутоплазмы
холодильник для хранения аутологичной эритроцитной массы
холодильник для хранения реагентов и реактивов (АВ0, Rh, АТ)
размораживатель СЗП
термоконтейнеры для транспортирования ГТС
лабораторное оборудование:
центрифуга лабораторная
микроскоп бинокулярный
термостат электрический
штативы
пробирки
планшеты для определения группы крови
комплект предметов для определения группы крови больных, поиска антител, постановки проб на совместимость:
2 серии сывороток изогемагглютинирующих по системе АВО
антирезусная сыворотка
набор стандартных эритроцитов
типированные эритроциты
контрольная сыворотка
стол для выдачи трансфузионных средств
аптечка "Анти-СПИД"
медицинское оборудование и расходный материал для проведения операций гемокоррекции (плазмафереза, реинфузии крови, гемодиализа и др.)
шкафы (стеллажи) для хранения кровезаменителей, систем для трансфузий, пластиковых контейнеров и другого расходного материала
шкаф для хранения медикаментов (для оказания медицинской помощи при гемотрансфузионных осложнениях)
набор для оказания помощи при неотложных состояниях (гемотрансфузионный шок)
медицинское оборудование и расходные материалы для проведения операции гемокоррекции:
аппарат для лечебного плазмафереза
аппарат для гемосорбции
аппарат для гемодиализа
аппарат для УФОК
аппарат для ВЛОК
центрифуга напольная
другая аппаратура:
медицинское оборудование и аппаратура для контроля за жизненно-важными параметрами:
пульсоксиметр
аппарат для измерения АД
прикроватный монитор
набор для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях:
посиндромный набор лекарственных препаратов (обморок, коллапс, геморрагический синдром, гемотрансфузионный шок, отек Квинке и анафилактический шок)
набор медицинского инструментария для оказания медицинской помощи (роторасширитель, мешок Амбу, воздуховод)

8. Основная документация КТТ:

   - журнал учета поступления в ЛПУ и выдачи в лечебное отделение крови и ее компонентов

  (ф. 422/у) ___________________________________________________________________________

   - журнал регистрации трансфузионных средств и кровезаменителей (ф. 009/у) ___________

   - журнал макроскопической  оценки,  годности к  использованию,  температурного режима

     хранения крови, ее компонентов ____________________________________________________

   - журнал регистрации определения группы крови и резус-принадлежности крови __________

   - журнал заготовки  и выдачи в лечебные отделения аутологичной крови и ее компонентов

     ___________________________________________________________________________________

   - документация по эфферентной и неэфферентной гемокоррекции _________________________

   - журнал учета операций экстракорпоральной гемокоррекции ____________________________

   - журнал учета операций лечебного плазмафереза ______________________________________

   - журнал учета операций УФОК ________________________________________________________

   - журнал учета операций ВЛОК ________________________________________________________

   - другие журналы учета операций экстракорпоральной гемокоррекции ____________________

   - журнал  учета  и  наличия  магистралей   и расходных   материалов,  используемых  в

     операциях экстракорпоральной гемокоррекции ________________________________________

   - журнал учета неотложных состояний _________________________________________________

   - журнал аварийных ситуаций _________________________________________________________

   - журнал допуска к работе медицинского персонала ____________________________________

   - журнал брака компонентов крови (ф. 418/у) _________________________________________

   - лист регистрации переливания ГТС (ф. 005/у) _______________________________________

   - согласие пациента на операцию переливания компонентов крови _______________________

   Журналы прошнурованы, пронумерованы, скреплены печатью.

                                     Контроль качества

9.   Обеспечение качества и безопасности трансфузионной терапии.

9.1. Доставка ГТС с СПК осуществляется _________________________________________________

9.2. Хранение     свежезамороженной   плазмы    в   низкотемпературных     морозильниках

     осуществляется при температуре (-30 - 40°С) _______________________________________

9.3. Поступившие ГТС в ЛПУ с  учреждений службы  крови выдаются  в  отделения с подписью

     получивших, без подписи ___________________________________________________________

9.4. Макроскопическая оценка ГТС перед выдачей  на  переливание  осуществляется  врачом-

     трансфузиологом ______________________, медицинской сестрой _______________________

9.5. Проведение мониторинга температурного режима  холодильников  осуществляется (2 раза

     в день) ___________________________________________________________________________

9.6. Хранение   эритроцитсодержащих  компонентов  крови  в  медицинских    холодильниках

     осуществляется при температуре (+4 - +2°С) ________________________________________

9.7. Переливание компонентов крови осуществляется врачами, допущенными приказом главного

     врача ЛПУ, после сдачи ими зачета по трансфузиологии ______________________________

9.8. Переливание  ГТС  осуществляется   строго по показаниям  с  указанием  дозы, сроков

     переливания _______________________________________________________________________

9.9. Обследование больных на групповую и резус-принадлежность проводится (в соответствии

     приказом# МЗ РФ от 25.11.2002 г. N 363):

     - групповая и резус-принадлежность выносится на титульный  лист  истории болезни за

       подписью лечащего врача _________________________________________________________

     - в истории  болезни (ф. N 009/у)  отражается акушерский  и  трансфузионный анамнез

       _________________________________________________________________________________

     - проводится   обследование   реципиента   на  принадлежность  к   "группе   риска"

       (определение антител по индивидуальному  подбору), указать количество выполненных

       подборов ________________________________________________________________________

     - имеется согласие пациента на операцию переливания компонентов крови _____________

     - проводятся   пробы на   индивидуальную   совместимость,   на   групповую,  резус-

       принадлежность, биологическая проба _____________________________________________

     - правильность оформления протокола переливания ___________________________________

     - своевременное обследование больных до и после трансфузии  (ОАК, ОАМ - проводится,

       не проводится) __________________________________________________________________

     - хранение остатков ГТС после переливания проводится в течение (48 часов) _________

     - наличие   набора   для    оказания    неотложной    помощи   при    возникновении

       гемотрансфузионных осложнений ___________________________________________________

     - трансфузионная активность _______________________________________________________

9.10. Проверка истории болезни в  соответствии  с  приказом МЗ РФ от 25.11.2002 г. N 363

      (10 историй за 100%) _____________________________________________________________

                               Индикаторы качества работы

10.   Наличие постоянно обновляемого запаса:

      - место хранения обновляемого запаса _____________________________________________

      - СЗП (не менее заявленной месячной потребности ЛПУ) _____________________________

        ________________________________________________________________________________

      - эритроцитсодержащих компонентов крови со сроком хранения  42 дня не менее 500 мл

        каждой группы __________________________________________________________________

      - кровезаменителей - переносчиков газа крови (не менее 2 литров) _________________

      - препаратов гидроксиэтилированного   крахмала   (рефортан,   инфукол,   стабизол,

        волекам) в объеме не менее 4 литров ____________________________________________

        ________________________________________________________________________________

11.   Самостоятельная заготовка донорской крови и ее компонентов _______________________

      __________________________________________________________________________________

      При самостоятельной заготовке используются ли экспресс-тесты _____________________

      __________________________________________________________________________________

12.   Отсутствие осложнений при проведении гемотрансфузионной терапии за период _______;

      наличие реакций, процент от общего количества трансфузий _______%

13.   Списание компонентов крови: СЗП ______%, эритроцитсодержащих компонентов ________%

      (от полученного объема).

14.   Коэффициент соотношения  консультаций врача-трансфузиолога с лечащим врачом ЛПУ по

      вопросам проведения  гемотрансфузионной  терапии к  общему  количеству проведенных

      гемотрансфузий ___________________________________________________________________

15.   Коэффициент  соотношения между  количеством  плановых  операций  с  предполагаемой

      кровопотерей и количеством случаев заготовки аутокрови ___________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

15.   Основные качественные и  количественные показатели работы отделения гравитационной

      хирургии, развитие методов аутодонорства в ЛПУ ___________________________________

16.   Проведение обучения персонала (зачеты, лекции, беседы) ___________________________

      __________________________________________________________________________________

17.   Исполнение Постановления Правительства Оренбургской  области от 24 декабря 2007 г.

      N 443-п "О донорстве крови и ее компонентов":

17.1. План по донорству _________________________; % выполнения ________________________

17.2. Процент карантинизации ___________________________________________________________

17.3. Пропаганда донорства, организация донорских дней _________________________________

18.   Заявка на использовании гемотрансфузионных средств:

18.1. План ______________________________; % выполнения ________________________________

Замечания: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Предложения со сроками исполнения:

________________________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

С актом ознакомлен:

Главный врач ЛПУ _________________________