Приложение N 4. Форма N 04-ФР "Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 июля 2008 г. N 1367

Форма N 04-ФР

Министерство здравоохранения и социального

       развития Российской Федерации

____________________________________________

   (наименование аптечного учреждения)

____________________________________________

                (адрес)

                                        /-------------------------\

Код аптечного учреждения по             | | | | | | | | | | | | | |

ОКПО                                    \-------------------------/

                                                   Сведения

                о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом,

               гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,

               а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением

             ____________________________________________________________________________

                                         (название, номер)

                 за период с ________________ по ____________________ 20 ___ г.

N п/п	Ф.И.О. больного	Серия и номер выписанно- горецепта*	Дата отпуска лекарствен- ного средства	Названиеот- пущенного- лекарствен- ного средства	Форма выпуска и доза лекарствен- ного средства	Стоимость упаковки лекарствен- ного средства	Отпущено упаковок лекарствен- ных средств
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Сведения о больных гемофилией
1.1
1.2
и т.д.
2. Сведения о больных с муковисцидозом
2.1
2.2
и т.д.
3. Сведения о больных с гипофизарным нанизмом
3.1
3.2
и т.д.
4. Сведения о больных с болезнью Гоше
4.1
4.2
и т.д.
5. Сведения о больных с миелолейкозом
5.1
5.2
и т.д.
6. Сведения о больных с рассеянным склерозом
6.1
6.2
и т.д.
7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей
7.1
7.2
Итого

______________________________________

* Указываются   в  соответствии  с формой  рецептов,  утвержденных приказом  Минздравсоцразвития России от

  12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского

  назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован  Минюстом России 27 апреля

  2007 г. N 9364).

Итого на общую сумму (прописью) _____________________________ (руб.) _______________ коп.

Руководитель ________________________________________             _____________________   ________________

                            (Ф.И.О.)                                   (подпись)

Дата: _______________________ 200 ___ г.