Приложение N 1. Форма N 01-ФР "Направление на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 июля 2008 г. N 1367

Форма N 01-ФР

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

____________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

____________________________________________

                (адрес)

код учреждения                /-------------------------\

здравоохранения               | | | | | | | | | | | | | |

по ОКПО                       \-------------------------/

                                          /---------\

                            Направление N | | | | | |

                                          \---------/

      на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией,

         муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,

      рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

1. Серия и номер страхового  /---------------------------------------\

полиса ОМС                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

2. Фамилия, имя, отчество:

________________________________________________________________________________________

                         (заполняется печатными буквами)

                         /---\       /---\     /-------\          /-\   /-\

3. Дата рождения:  Число | | | месяц | | | год | | | | | 4. Пол М | | Ж | |

                         \---/       \---/     \-------/          \-/   \-/

5. Адрес места жительства (проживания):

   _____________________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

   _____________________________________________________________________________________

                             /---------\

7. Код заболевания по МКБ-10 | | | | | |    8. Документ,

                             \---------/  удостоверяющий

                                               личность: _______________________________

                                                  /-------\   /-----------\

                                            серия | | | | | N | | | | | | |

                                                  \-------/   \-----------/

Кем выдан:                          Дата выдачи:

                                            /---\       /---\     /-------\

-------------------------------       число | | | месяц | | | год | | | | |

                                            \---/       \---/     \-------/

9. Гражданин учтен в Федеральном            /--\   Если "да": код   /-----\

регистре лиц, имеющих право на              |  |   категории в      | | | |

государственную социальную помощь           |  |   соответствии     | | | |

в соответствии с Федеральным законом        |  |   с Федеральным    | | | |

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:                |  |   законом          | | | |

да, нет (указать)                           \--/                    \-----/

                      /-------------------------------------\

10. СНИЛС (если "да"  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

в п. 9)               \-------------------------------------/

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на                     /-\

льготное и бесплатное обеспечение лекарственными               да, нет  | |

средствами в соответствии с постановлением Правительства      (указать) \-/

Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:

12. Обоснование направления: ___________________________________________________________

Врач, выдавший направление: ________________________________________    ________________

                                     (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

             /-----\

Код врача:   | | | |                             телефон:

             \-----/

Заведующий отделением: _________________________________________   _____________________

                              (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

Руководитель: __________________________________________________   _____________________

                           (Фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

              /---\          /---\        /-------\

Дата:   число | | |    месяц | | |    год | | | | |

              \---/          \---/        \-------/

М.П.