Приложение N 6. Форма N 06-ФР "Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 июля 2008 г. N 1367

Форма N 06-ФР

                                            Сведения

       о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета,

       бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России

    для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,

    гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также

                       после трансплантации органов и (или) тканей

                       на _____________________________ 20 ____ г.

Орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации (ФМБА Россия): ___________________________________________

Источник финансирования: (федеральный бюджет,

бюджет субъекта Российской Федерации) _________________________________________

N п/п	Наименование сведений	Содержание сведений
1.	Ф.И.О. больного
2.	Уникальный номер регистровой записи
3.	Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство
4.	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт
5.	Серия и номер рецепта
6.	Дата выписки рецепта
7.	Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства
8.	Выписанное количество доз лекарственного средства
9.	Код территории отпуска лекарственного средства по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
10.	Основной государственный регистрационный номер аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту
11.	Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства
12.	Название отпущенного лекарственного средства
13.	Код заболевания по МКБ-10
14.	Форма выпуска лекарственного средства
15.	Доза лекарственного средства
16.	Количество доз в упаковке лекарственного средства
17.	Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства
18.	Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства
19.	Код операции

Руководитель ____________________  ________________________________

                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

Дата: "____" __________________ 20 ___ г.