Приложение N 5. Форма N 05-ФР "Сведения, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 июля 2008 г. N 1367

Форма N 05-ФР

                                          Сведения,

             передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения

     Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

          болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после

                           трансплантации органов и (или) тканей

Орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации (ФМБА России): ____________________________________________

N п/п	Наименование сведений	Содержание сведений
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Пол
5.	Дата рождения
6.	Серия и номер полиса ОМС
7.	Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
8.	Адрес места жительства (проживания)
9.	Наименование документа, удостоверяющего личность
10.	Серия документа, удостоверяющего личность
11.	Номер документа, удостоверяющего личность
12.	Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность
13.	Код заболевания
14.	Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр
15.	Дата включения (внесения изменений) в Регистр
16.	Дата извещения о необходимости исключения из Регистра
17.	Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об исключении из Регистра
18.	Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)
19.	Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации
20.	Сведения, о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
21.	Информация о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств
22.	Уникальный номер регистровой записи
23.	Код операции

Руководитель  __________________  __________________________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата: "____" __________________ 20 ___ г.