Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 28 июля 2008 г. N 1367 "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма N 02-ФР "Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"
Приложение N 2. Форма N 02-ФР "Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 июля 2008 г. N 1367
Форма N 02-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
____________________________________________
(адрес)
Код учреждения /-------------------------\
здравоохранения | | | | | | | | | | | | | |
по ОКПО \-------------------------/
/---------\
Извещение N | | | | | |
\---------/
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: ____________________________________________________
заполняется печатными буквами
/---\ /---\ /-------\
2. Дата рождения: Число | | | месяц | | | год | | | | |
\---/ \---/ \-------/
3. Адрес места жительства (проживания): ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
/---------\
4. Код заболевания по МКБ-10 | | | | | |
\---------/
5. Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________
/-------\ /-------------\
серия | | | | | N | | | | | | | |
\-------/ \-------------/
Кем, когда выдан: ___________________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: _______________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/-----\
Код врача: | | | | телефон:
\-----/
Заведующий отделением: _________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения
здравоохранения: _________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/---\ /---\ /-------\
Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |
\---/ \---/ \-------/
М.П.