Приложение. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение
к Инструкции

                                                                           УТВЕРЖДАЮ

                                                                  _____________________________

                                                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

                                                                  "__" ______________ 200 __ г.

                                           Наряд-допуск *

                          на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _______________________________________________________________________________

                     должность руководителя работ (ответственного за проведение работ),

   Ф.И.О., дата _______________________________________________________________________________

2. На выполнение работ ________________________________________________________________________

           указывается характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ _____________________________________________________________________

                                      отделение, отдел, участок, аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

   (При большом числе членов бригады  ее состав  и  требуемые сведения приводятся в прилагаемом

   списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Выполняемая функция	Квалификация, (разряд, группа по электробезопа- сности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1. 2. 3.	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

5. Планируемое время проведения работ:

   Начало _______________ время __________________ дата

   Окончание ____________ время __________________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________________________________

                                   указываются организационные и технические меры безопасности,

   ____________________________________________________________________________________________

       при их проведении, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

   ____________________________________________________________________________________________

      повышенной опасности, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _______________________________________________________________________

                                 наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия _____________________________________________________________________________

                                в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

9. Наряд выдал ________________________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:

со службами (техники безопасности,          ___________________________________________________

пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической,         Название службы, Ф.И.О. ответственного

энергетической и др. при необходимости)     ___________________________________________________

                                                              подпись, дата

с взаимосвязанными цехами, участками,       ___________________________________________________

владельцем ЛЭП и др.                               Цех, участок, Ф.И.О. ответственного

                                            ___________________________________________________

                                                              подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

    Ответственный за подготовку объекта     ___________________________________________________

                                                  должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

    Руководитель работ                      ___________________________________________________

                                                  должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

12. К выполнению работ допускаю:            ___________________________________________________

                                                  должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Дата -----------	Меры безопасности по п. 6
	Начало работ	Окончание
	Время | Подпись | Подпись (ч., мин.) |допускающего |руководителя | к работе | работ -------------+-------------+-------------	Время | Подпись (ч., мин.) |руководителя | работ -------------+------------

14. Наряд-допуск продлен до                  __________________________________________________

                                                    дата, время, подпись выдавшего наряд,

    Ф.И.О., должность                        __________________________________________________

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

    ___________________________________________________________________________________________

                                 название службы, цеха, участка, др.,

    ___________________________________________________________________________________________

                      должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата, время

16. К выполнению работ на период продления допускаю

    ___________________________________________________________________________________________

                      должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Руководи- тель работ (подпись) ----------
Ф.И.О.| С условиями |Квалифика- |Выпол-|Дата, | работы | ция, |няемая|время | ознакомлен, | разряд, |функ- | |проинструкти- | группа | ция | | рован | | | | (подпись) | | | ------+--------------+-----------+------+-----	Ф.И.О.|Дата,|Выполняе- |время| мая | | функция | | | | | | ------+-----+----------

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы

    убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

    ___________________________________________________________________________________________

      руководитель работ, подпись, дата, время, начальник смены (старший по смене) по месту

    ___________________________________________________________________________________________

                     проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время

_______________________________________

* Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.