Раздел 6. Лечебно-контрольная комиссия. Положение о лечебно-контрольной комиссии

Раздел 6. Лечебно-контрольная комиссия.
Положение о лечебно-контрольной комиссии

Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) организуется в каждой больнице для осуществления систематического контроля за качеством лечебно-диагностического процесса и утверждается приказом главного врача учреждения. В зависимости от мощности учреждения и его профиля создается одна или несколько комиссий (для стационара и поликлиники). Председателем комиссии назначается главный врач, заместителем председателя - заместитель главного врача по профилю, секретарем комиссии - один из врачей больницы. Членами комиссии назначаются заведующие отделениями, сотрудники кафедр и клиник, наиболее опытные врачи, врачи-патологоанатомы.

Грубые нарушения по результатам работы ЛКК выносятся на Совет по качеству для принятия управленческих решений.

Цели работы комиссии

Оптимизация лечебно-диагностического процесса в изменяющихся условиях работы медицинских учреждений.

Задачи лечебно-контрольной комиссии в стационаре

1. Разбор всех случаев летальных исходов в стационаре после патологоанатомических, судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, когда по распоряжению администрации патологоанатомическое исследование не проводилось.

2. Контроль правильности оформления свидетельств о смерти (соответствие правилам и инструкциям по кодированию смертности и заболеваемости МКБ-Х, том 2, стр. 33).

3. Представление для рассмотрения на больничных или отделенческих конференциях клинических и клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.

4. Изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения, соблюдения медицинских технологий, а также ведение медицинской документации на всех этапах разбираемых случаев.

5. Установление причин допущенных дефектов на всех этапах диагностики и лечения.

6. Разбор случаев выявления заболеваний в запущенной стадии.

7. Разбор случаев расхождения диагнозов между приемным покоем и стационаром, между стационаром при выписке и поликлиникой.

8. Разбор нарушений (расстройств) после медицинских процедур, возникших по вине медицинских работников.

9. Разбор случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Задачи лечебно-контрольной комиссии в поликлинике

1. Разбор случаев смерти взрослых и детей на дому с охватом каждого случая, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, когда по распоряжению администрации патологоанатомическое исследование не проводилось.

2. Разбор всех запущенных случаев выявления туберкулеза и онкологических заболеваний у взрослых и детей.

3. Контроль правильности оформления свидетельств о смерти.

4. Разбор случаев расхождения диагнозов между поликлиникой и стационаром своего ЛПУ при острой патологии.

5. Разбор случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Порядок работы лечебно-контрольной комиссии

1. Работа ЛКК строится согласно годовым планам, план работы включается в комплексный план работы больницы. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц.

2. Заместитель председателя комиссии готовит заседание, назначает рецензентов, передает им истории болезни, амбулаторные карты и другую медицинскую документацию для проведения углубленной экспертизы; определяет состав работников диагностических служб, участие которых на данном заседании является обязательным. На заседания, при необходимости, приглашаются врачи-консультанты из других учреждений и сотрудники кафедр медицинской академии.

3. В обязанности заместителя председателя входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний. В журнале регистрируются даты заседаний, персональный состав их участников, паспортные данные больных, номера историй болезни и амбулаторных карт, протоколов вскрытия, заключения по каждому случаю, обсуждающемуся на данном заседании.

4. Медицинские документы разбираемых случаев передаются заведующему отделением, где имел место данный случай не позднее, чем за 10 дней до заседания ЛКК.

5. В течение трех дней заведующий отделением обязан провести разбор в отделении и представить историю болезни и (или) амбулаторную карту с протоколом разбора внешнему рецензенту не позднее, чем за 7 дней до заседания ЛКК.

6. Рецензент проводит анализ правильности диагностики, обследования и лечения больного и оформления истории болезни и амбулаторной карты, сопоставляет свои выводы с протоколом разбора отделения. Замечания и рекомендации заносятся в "Карту рецензента стационарной летальности" (приложение N#).

7. В случае совпадения мнений рецензента, отделения и, при летальных случаях, патологоанатомического отделения, обсуждение на ЛКК завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний в виде заключения ЛКК.

8. При отсутствии согласия сторон рассмотрение спорных случаев переносится на обсуждение клинических и клинико-анатомических конференций, о чем в заключении ЛКК делается соответствующая запись.

9. Летальные исходы, обусловленные грубыми диагностическими ошибками и редкие наблюдения, представляющие интерес, также предлагаются ЛКК для широкого обсуждения на клинических и клинико-анатомических конференциях с участием всех врачей ЛПУ, с подробным сообщением случая лечащим врачом, литературным обзором.

10. При выявлении упущений, приведших к необратимым последствиям на догоспитальном этапе или в других ЛПУ, копия протокола заседания ЛКК направляются в органы управления здравоохранения.

11. Обобщенные данные результатов заседаний ЛКК передаются в Экспертный совет или используются главным врачом для принятия управленческих решений.

12. Журнал ЛКК и карты рецензентов находятся у заместителя главного врача по медицинской части, с последующей сдачей в архив в соответствии с требованиями хранения медицинских документов.

                             Карта рецензента

               для анализа случая стационарной летальности

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора ______________________ Дата _________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

N истории болезни ____________________ N протокола всрытия#______________

Отделение ____________________________ Лечащий врач _____________________

Поликлиника _____________________________________________________________

Дата и час поступления _________________ Дата и час операции ____________

Дата и час смерти ______________________ Проведено койко-дней ___________

Дата установления клинического диагноза в стационаре ____________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Сопоставление причин ошибок клинического

                    и патологоанатомического диагнозов

	Код ошибки диагностики* (поставить номер)	Категория расхождения (+, -)**
		I	II	III
По диагнозу основного заболевания
По смертельному осложнению
По важнейшему сопутствующему заболеванию		Категория ошибки не устанавливается

-------------------------

* Коды   ошибок    диагностики:   1.  неполноценно  собранный    анамнез;

2. недостаточное обследование; 3. неправильная оценка клинических данных;

4. ошибка аппаратного исследования:  4.1.  ошибка  ЭКГ, 4.2. ошибка  УЗИ,

4.3. ошибка    эндоскопии,   4.4.  ошибка   рентгенолога,   4.5.   ошибка

радиоизотопного анализа, 4.6. ошибка  другого  вида  аппаратного анализа,

4.7. ошибка   клинической    лаборатории;    5.   неправильная     оценка

параклинических     исследований;    6. тяжесть    состояния    больного;

7. кратковременность пребывания в стационаре; 8. объективная  возможность

диагностики  другой    причины;  9.  отсутствие    необходимых    условий

диагностики  (отсутствие  аппаратуры,  методик и т.д.); 10.  неправильное

построение  диагноза;  11. другие причины и сочетанные причины ошибки.

** Категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:

   1 - категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а

       в данном  лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных

       трудностей;

   2 - категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении

       в  связи  с   недостатками в обследовании  больного,  объективными

       трудностями   диагностики,  однако  ошибка   не повлияла на судьбу

       больного;

   3 - категория - неправильная  диагностика  повлекла за собой ошибочную

       тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

                    Основные дефекты ведения больного

1.  Неполноценный сбор анамнеза _________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Несвоевременность обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Недостаточность обследования ________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Осложнения диагностических процедур (конкретно) _____________________

_________________________________________________________________________

5.  Несвоевременность лечения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Неадекватность выбора лечения _______________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Осложнения лечебных пособий (конкретно) _____________________________

_________________________________________________________________________

8.  Дефекты техники лечебных пособий ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  Дефекты диагностики и лечения осложнений  диагностических  и лечебных

мероприятий (конкретно) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дефекты медицинской документации (подчеркнуть):

а) оформление   титульного   листа, б)  не  информативность   дневниковых

записей, в) отсутствие плана обследования или лечения, г) отсутствие  или

не информативность записей  зав. отд., д) отсутствие этапных   эпикризов,

е) отсутствие   предоперационной    концепции, ж) отсутствие    или    не

информативность концепции анестезиолога, з) дефекты описания оперативного

вмешательства, и) дефекты записей  консультантов, к) дефекты документации

инструментального исследования.

Краткое заключение рецензента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________ Подпись рецензента ___________________

Заключение и рекомендации ЛКК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ЛКК                          Подпись председателя ЛКК ______________

                                  Подпись секретаря ЛКК _________________

                             Карта рецензента

                  для анализа случая смертности на дому

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора ____________________ Дата разбора ___________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

N протокола вскрытия ___________________ Дата смерти ____________________

Участковый врач _________________________________________________________

Проживает на данном участке с ___________________________________________

Состоит на диспансерном учете с ________ года  по поводу ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина смерти во  врачебном  свидетельстве:

I  Болезнь  или  состояние,  непосредственно  приведшие  к   смерти   (не

включаются   симптомы   и  явления,   сопровожавшие#  наступление  смерти

(механизм смерти), такие как сердечная недостаточность, нарушение дыхания

и  т.д. Включаются болезни и осложнения, приведшие к смерти).

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

с) ______________________________________________________________________

д) ______________________________________________________________________

II Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но  не   связанные с

болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        1. Основные дефекты ведения больного на амбулаторном этапе

1.1.  Неполноценный сбор анамнеза _______________________________________

_________________________________________________________________________

1.2.  Несвоевременное обследование ______________________________________

_________________________________________________________________________

1.3.  Неполноценное обследование ________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4.  Позднее обращение больного ________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5.  Неполноценное лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6.  Недооценка показаний к госпитализации _____________________________

_________________________________________________________________________

1.7.  Отказ больного от госпитализации __________________________________

_________________________________________________________________________

1.8.  Дефекты медицинской документации (отсутствие ее в  поликлинике  или

отсутствие в документации данных о заболевании,  которое  послужило,  или

могло послужить причиной смерти; отсутствие справки из правоохранительных

органов) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.9.  Необоснованный отказ родственников или  медицинских   работников от

патологоанатомического исследования* ____________________________________

_________________________________________________________________________

1.10. Дефекты оформления врачебного свидетельства о смерти** ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11. Расхождение   диагноза  после  проведенного  патологоанатомического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое заключение рецензента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Подпись рецензента _____________ Дата ______________

Заключение и рекомендации ЛКК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Подпись председателя ЛКК _____________________

                           Подпись секретаря ЛКК ________________________

Примечание:

*  Критерии   для   направления   больного,   умершего    на   дому    на

   патологоанатомическое исследование:

-  Отсутствие посещений  или  вызовов  участкового  врача  или  справки о

   вызовах скорой медицинской помощи в течение недели накануне смерти.

-  Инфекционное заболевание или подозрение на него.

-  Подозрение на криминальную смерть.

Все случаи неясного прижизненного диагноза.

** Формулировка диагноза должна соответствовать правилам и  инструкции по

кодированию смертности и заболеваемости МКБ-Х, том 2, стр. 33.

Отчет: число случаев смерти взрослых и детей в стационаре и на дому, число расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, число запущенных случаев выявления туберкулеза и онкологических заболеваний у взрослых и детей, число неправильно оформленных свидетельств о смерти, число случаев расхождения диагнозов между поликлиникой и стационаром.