Приложение N 2. Акт проверки лечебно-профилактических учреждений по организации контроля качества оказания медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 5 февраля 2008 г. N 128

                                   Акт

       проверки лечебно-профилактических учреждений по организации

              контроля качества оказания медицинской помощи

от ______________ 200 __ г.

территория ______________________________

наименование учреждения _________________________________________________

Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области в составе:

_________________________________________________________________________

действующей на основании:

В присутствии представителей учреждения:

                          Управление учреждением

1. Лицензия на осуществление медицинской помощи и приложение к ней

   ______________________________________________________________________

2. Приостановка лицензии на отдельные виды деятельности _________________

   ______________________________________________________________________

3. Сертификат соответствия на оказываемые виды помощи,  в  том   числе по

   экспертизе (контролю) качества медицинской помощи ____________________

   ______________________________________________________________________

4. Подготовка  специалистов  (выборочный  контроль  10 - 12   личных  дел

   сотрудников учреждения) ______________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Соответствие действующей лицензии штатному расписанию ________________

   ______________________________________________________________________

6. План специализации  и  усовершенствования  на  сотрудников  учреждения

   ______________________________________________________________________

7. Наличие годового отчета по подготовке кадров _________________________

8. Подготовка по специальности организация здравоохранения и общественное

   здоровье, контролю качества медицинской помощи

	Ф.И.О.	Стаж по специа- льности	Первичная подготовка, количество часов	Последнее усовершен- ствование	Подготовка по контролю качества, количество часов
1. Главный врач 2. Первый заместитель 3. Заместители

9.  Должностные  инструкции  специалистов,  ответственных   за   контроль

    качества (функциональные обязанности) _______________________________

    _____________________________________________________________________

10. Наличие журнала учета  мероприятий  по  госконтролю  (приказ  МЗ   ОО

    от 30.07.2007 г. N 954) _____________________________________________

11. План  исправлений  замечаний   предыдущих   проверок     надзорных  и

    контролирующих органов ______________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

12. Оснащение рабочего места персональным компьютером ___________________

    _____________________________________________________________________

        Соблюдения правил предоставления платных медицинских услуг

1. Лицензия  на  медицинские  услуги  и  сертификаты    соответствия  при

   предоставлении платных медицинских услуг _____________________________

   ______________________________________________________________________

2. Разрешение на право оказания платных услуг (согласовано в МЗ ОО, УЗ, в

   администрации муниципального образования) ____________________________

   ______________________________________________________________________

3. Соответствие перечня платных услуг и лицензии ________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Наличие положения о  платных  услугах,  утвержденной  формы  договора,

   прейскуранта   цен   с  тарифами,  уголка  потребителя,  информации об

   обращении в вышестоящие организации __________________________________

4.#Доля платных услуг в общем доходе учреждения _________________________

                            Контроль качества

1. Уполномоченный по качеству оказания медицинской помощи   в  учреждении

   (приказ);         положение         о         контроле        качества

   ______________________________________________________________________

2. Планы текущей работы и отчеты за прошедший период ____________________

3. Количество совещаний,  конференций,  семинаров  по  качеству  оказания

   медицинской помощи (темы, даты, решения) _____________________________

   ______________________________________________________________________

4. Первая ступень контроля - заведующий отделением (количество и качество

   экспертиз     в     месяц,    дефектурные       карты, своевременность

   рассмотрения) ________________________________________________________

5. Вторая ступень контроля  -  заместители главного врача  (количество  и

   качество  экспертиз  в  квартал,   журнал  дефектов,   своевременность

   рассмотрения) ________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Третья ступень контроля - Совет по качеству  (приказ,  состав  совета,

   периодичность   заседаний,  протоколы  Совета, наличие  заключительных

   актов по качеству лечения) ___________________________________________

   ______________________________________________________________________

7. Принятые решения по результатам контроля  по  ступеням  (экономические

   рычаги и дисциплинарные взыскания) ___________________________________

8. Результативность проводимого контроля  качества  оказания  медицинской

   помощи  (улучшение, ухудшение  основных  показателей работы отделения,

   учреждения; изменение демографических показателей в районе)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

9. Уровень   качества   лечения   по   результатам   экспертиз (выборочно

   15 амб. карт и 15 историй болезни,  с  обязательным  анализом  случаев

   летальных исходов, онко. и туб. запущенности) ________________________

   ______________________________________________________________________

                   Обеспечение контроля за выполнением

                      стандартов медицинской помощи

1. Внедрение программы по контролю над выполнением стандартов медицинской

   помощи в ЛПУ (приказ, ответственный, отчеты в МЗ ОО, анализ)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

2. Сведения о  выполнении  стандартов  медицинской  помощи  по  программе

   (месяц, квартал, год) ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Обновление программы____________________________________________

4. Рабочая группа по  стандартизации  в  учреждении  (приказ,  Положение,

   заседания, протоколы) ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Принятые решения Рабочей группы с указанием конкретных  мероприятий  и

   ответственных лиц ____________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Количество стандартов  медицинской  помощи,  утвержденных   приказом в

   учреждении ___________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

7. Поэтапный план перехода к  соблюдению  стандартов  (при  невозможности

   выполнения стандартов из-за отсутствия необходимых ресурсов)

   ______________________________________________________________________

8. Обеспечение    лечебно-диагностического     процесса    лекарственными

   средствами, изделиями медицинского назначения ________________________

   ______________________________________________________________________

                        Индикаторы качества работы

1. Приказ, определяющий  ответственных  лиц  по  оценке  результативности

   деятельности медицинских работников

   ______________________________________________________________________

2. Ответственный по учреждению за подачу информации в МЗ ОО

   ______________________________________________________________________

3. Работа Совета по качеству по анализу индикаторов качества работы

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Принятые по результатам оценки   деятельности  медицинских  работников

   меры поощрительного характера, дисциплинарного воздействия ___________

   ______________________________________________________________________

                             Работа комиссий

1. Положение о заместителях по медицинской части и  экспертизе  временной

   нетрудоспособности ___________________________________________________

2. Положение   о  врачебной  комиссии  (приказ,  состав,  график  работы,

   протоколы) ___________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Работа  лечебно-контрольной   комиссии   (ЛКК)   учреждения   (приказ,

   Положение, состав, график работы, протоколы заседаний) _______________

   ______________________________________________________________________

4. Анализ работы ЛКК (количество расхождений диагнозов, разбор  нарушений

   после  медицинских  вмешательств,  случаев   заболеваний  в запущенной

   форме, летальные исходы и др.)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Порядок работы комиссии (работа рецензентов, журнал ЛКК,    заполнение

   карты рецензента)

   ______________________________________________________________________

6. Разбор случаев смерти на  дому  (мониторинг  по  изучению  смертельных

   исходов на дому, приказ МЗ ОО от 28.06.2007 г. N 839)

   ______________________________________________________________________

6.#Представление на клинико-анатомическую конференцию за истекший период

   ______________________________________________________________________

7. Управленческие решения по результатам работы ЛКК

   ______________________________________________________________________

                       Работа с обращениями граждан

1. Наличие книги жалоб и предложений  (приказ  МЗ  ОО  от   28.09.2007 г.

   N 1144; наличие возможности и доступности обращения)

   ______________________________________________________________________

2. Наличие в учреждении анализа  причин  обращений  граждан  за  истекший

   период _______________________________________________________________

3. Выполнение ФЗ от 02.05.2006 г. N 59 "О порядке рассмотрения  обращений

   граждан РФ" __________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Принятые административные меры по результатам обращений граждан

   ______________________________________________________________________

              Изучение удовлетворенности населения качеством

                       оказания медицинской помощи

1. Проведение выборочного анкетирования  (темы  анкетирования, количество

   опрошенного населения)

   ______________________________________________________________________

2. Проведение  анализа  удовлетворенности  оказанной  медицинской  помощи

   (результаты анализа, принятые решения для улучшения работы) __________

   ______________________________________________________________________

3. Проведение   дней  информации  в  учреждении, согласно  приказа  МЗ ОО

   от 14.06.2006 г. N 583 (выявленные проблемы, вопросы, принятые меры)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Ответственный за проведение дней информации в учреждении _____________

   ______________________________________________________________________

Замечания:

Предложения:

Члены комиссии:

С актом ознакомлен:

Главный врач района

(печать, подпись)