Приложение N 1. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) на лекарственное средство

Приложение N 1
к порядку мониторинга

                                Извещение

                 о неблагоприятной побочной реакции (НПР)

                        на лекарственное средство

/--\ /--\ СООБЩЕНИЕ: - | | первичное | | повторное \--/ \--/ (дата первичного ________)
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО Должность и место работы Адрес учреждения Телефон Подпись Дата				ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы Лечение амбулаторное стационарное N амбулаторной карты или истории болезни __________ Возраст ___________________ /--\ /--\ Пол: | | М | | Ж \--/ \--/ Вес (кг): _________________
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель, страна
Номер серии	Путь введения	Суточная доза	Дата начала терапии		Дата обнаружения ПД	Показание
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
МНН	ТН	Путь введения	Дата начала терапии		Дата прекращения терапии	Показание
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
Диагноз и/или симптомы:					Дата начала НПР _________/ _________/ _________ Дата разрешения _________/ ________/ __________
Предпринятые меры: /--\ /--\ | | Без лечения | | Отмена подозреваемого ЛС \--/ \--/ /--\ /--\ | | Снижение дозы подозреваемого ЛС | | Отмена сопутствующего лечения \--/ \--/ /--\ /--\ | | Лекарственная терапия | | Немедикаментозная терапия (в т.ч. \--/ \--/ хирургическое вмешательство)
Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилось) 1 2 3
Исход: /--\ /--\ | | выздоровление без последствий | | госпитализация или ее продление \--/ \--/ /--\ /--\ | | угроза жизни | | инвалидность \--/ \--/ /--\ /--\ | | состояние без динамики | | рождение ребенка с врожденной \--/ \--/ аномалией /--\ /--\ | | смерть | | не известно \--/ \--/
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если необходимо