Приложение. Амбулаторный осмотр пациента, имеющего льготу по лекарственному обеспечению

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 27 ноября 2008 г. N 2382

                           Амбулаторный осмотр

         пациента, имеющего льготу по лекарственному обеспечению

Дата осмотра ________________________

Жалобы больного _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Динамика данных объективного осмотра

          (в том числе описания состояния больного, обоснования

                 для назначения лекарственных препаратов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                1 сторона

                    Диагноз сопутствующего заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Назначенные лекарственные препараты:

N рецепта	Наименование лекарственного препарата	Дозировка, форма выпуска, путь введения	Количество лекарстве- нного препарата, указанного в рецепте	Разовая доза и кратность назначения	Продолжи- тельность приема (в днях)
---------	------------------	----------	----------	----------	---------

Подпись врача ___________________________________________________

Дата проведения  заседания  врачебной  комиссии  ЛПУ  (для  лекарственных

препаратов в соответствии с приказом) ___________________________________

                                                                2 сторона