Приложение N 1. Акт проверки лечебно-профилактических учреждений по контролю за соответствием качества оказываемой медицинской помощи

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 17 ноября 2008 г. N 2273

                                   Акт

         проверки лечебно-профилактических учреждений по контролю

         за соответствием качества оказываемой медицинской помощи

от ______________ 200 __ г.

территория ______________________________________________________________

наименование учреждения _________________________________________________

Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа министерства здравоохранения области  от

"___" __________ 200 __ г. N ____,

в присутствии представителей учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(представители  юридического  лица,   присутствовавшие   при   проведении

мероприятий по контролю, Ф.И.О.)

была осуществлена проверка соответствия качества оказываемой  медицинской

помощи. В ходе проверки было установлено:

                         Управление учреждением

1. Лицензия  на  осуществление  медицинской  помощи  и  приложение  к ней

   ______________________________________________________________________

                           (срок действия лицензии)

2. Приостановка лицензии на отдельные виды деятельности _________________

   ______________________________________________________________________

3. Сертификат соответствия на оказываемые виды помощи,  в  том   числе по

   экспертизе (контролю) качества медицинской помощи ____________________

   ______________________________________________________________________

4. Осуществление безлицензионной деятельности ___________________________

5. Подготовка  специалистов  (выборочный  контроль  10 - 12    личных дел

   сотрудников учреждения) ______________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Соответствие действующей лицензии штатному расписанию ________________

   ______________________________________________________________________

7. План     специализации    и    усовершенствования       на сотрудников

   учреждения ___________________________________________________________

8. Наличие годового отчета по подготовке кадров _________________________

9. Подготовка   по   специальности   "Организация     здравоохранения   и

   общественное здоровье", контролю качества медицинской помощи

	Ф.И.О.	Стаж по специаль- ности	Первичная подготовка, количество часов	Последнее усовершен- ствование	Подготовка по контролю качества, количество часов
1. Главный врач 2. Первый заместитель 3. Заместители

10. Должностные  инструкции  специалистов,  ответственных  за    контроль

    качества (функциональные обязанности) _______________________________

    _____________________________________________________________________

11. Наличие журнала учета мероприятий по госконтролю (приказ министерства

    здравоохранения области от 30.07.2007 г. N  954) ____________________

    _____________________________________________________________________

12. Сведения о выявленных нарушениях, касающихся оказанной  (неоказанной)

    медицинской помощи, об их характере, о лицах, на которых  возлагается

    ответственность за совершение этих нарушений ________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

13. План   исправления  замечаний   предыдущих   проверок     надзорных и

    контролирующих органов ______________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

14. Оснащение рабочего места персональным компьютером ___________________

    _____________________________________________________________________

15. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,  включая

    оборудование,   инструменты,   транспорт,   документацию,    согласно

    разрешенным видам  работ  и  услуг   и  обеспечивающим  использование

    медицинских  технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития

    России ______________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

16. Наличие должностных инструкций  персонала,  положение  о  структурных

    подразделениях, ведение медицинской  учетной и отчетной документации,

    нормативные   документы,  методики  и   инструкции  для   обеспечения

    деятельности   структурных    подразделений,   соблюдение    "Типовой

    инструкции  по  заполнению форм   первичной медицинской  документации

    лечебно-профилактических учреждений" ________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

         Оценка состояния материально-технической базы учреждения

1. Соответствие набора помещений ________________________________________

2. Площади помещений и кабинетов ________________________________________

3. Отделка кабинетов, палат и др. помещений _____________________________

4. Водоснабжение, канализация, температурный режим помещений ____________

   ______________________________________________________________________

5. Наличие  соответствующего  оснащения,   оборудования,    инструментов,

   транспорта, документации согласно  разрешенным  видам работ  и услуг и

   обеспечивающих  использование  медицинских технологий,  разрешенных  к

   применению Минздравсоцразвития России ________________________________

   ______________________________________________________________________

       Соблюдения правил предоставления платных медицинских услуг

1. Лицензия  на  медицинские  услуги  и  сертификаты    соответствия  при

   предоставлении платных медицинских услуг _____________________________

   ______________________________________________________________________

2. Разрешение на право оказания платных услуг (согласовано в МЗ ОО, УЗ, в

   администрации муниципального образования) ____________________________

   ______________________________________________________________________

3. Соответствие     перечня      платных         услуг      и    лицензии

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Наличие положения о  платных  услугах,  утвержденной  формы  договора,

   прейскуранта  цен  с  тарифами,   уголка  потребителя,  информации  об

   обращении в вышестоящие организации __________________________________

5. Доля платных услуг в общем доходе учреждения _________________________

6. Наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности

   ______________________________________________________________________

7. Соответствие оформление квитанций утвержденному прейскуранту

   ______________________________________________________________________

                            Контроль качества

1.  Уполномоченный по  качеству  оказания медицинской помощи в учреждении

    (приказ); положение о контроле качества

    _____________________________________________________________________

2.  Планы текущей работы и отчеты за прошедший период ___________________

    _____________________________________________________________________

3.  Количество  совещаний,  конференций, семинаров  по качеству  оказания

    медицинской помощи (темы, даты, решения) ____________________________

    _____________________________________________________________________

4.  Первая   ступень   контроля  -  заведующий  отделением (количество  и

    качество экспертиз  в   месяц,  дефектурные  карты,   своевременность

    рассмотрения) _______________________________________________________

5.  Вторая ступень контроля  -  заместители главного врача (количество  и

    качество  экспертиз  в  квартал,  журнал   дефектов,  своевременность

    рассмотрения) _______________________________________________________

    _____________________________________________________________________

6.  Третья ступень контроля - Совет по качеству  (приказ, состав  совета,

    периодичность  заседаний,  протоколы  Совета,  наличие заключительных

    актов по качеству лечения) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

7.  Принятые решения по результатам контроля  по  ступеням (экономические

    рычаги  и дисциплинарные взыскания) _________________________________

8.  Результативность проводимого контроля  качества  оказания медицинской

    помощи  (улучшение,  ухудшение основных показателей работы отделения,

    учреждения; изменение демографических показателей в районе) _________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

9.  Уровень качества лечения по результатам экспертиз (выборочно  15 амб.

    карт      и  15  историй  болезни,  с  обязательным  анализом случаев

    летальных исходов, онко- и туб. запущенности) _______________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

10. Обоснованность госпитализации

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _______________________________________

11. Оценка адекватной тактики и объема помощи

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

12. Соблюдение  медицинских  технологий   при  осуществлении  медицинской

    деятельности,  разрешенных  к   применению  в  порядке, установленном

    законодательством Российской Федерации

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

13. Контроль за назначением  лекарственных  средств  льготным  категориям

    граждан:

    первого уровня (кем проводится, периодичность, ведение журнала)

    _____________________________________________________________________

    второго уровня (кем проводится, периодичность, порядок оформления)

    _____________________________________________________________________

                  Обеспечение контроля над выполнением

                      стандартов медицинской помощи

1. Внедрение программы по контролю над выполнением стандартов медицинской

   помощи в ЛПУ (приказ, ответственный, отчеты в МЗ ОО, анализ) _________

   ______________________________________________________________________

2. Сведения о  выполнении  стандартов  медицинской  помощи  по  программе

   (месяц, квартал, год) ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Обновление программы _________________________________________________

4. Рабочая группа по  стандартизации  в  учреждении  (приказ,  Положение,

   заседания, протоколы) ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Принятые решения Рабочей группы с указанием конкретных  мероприятий  и

   ответственных лиц ____________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Количество стандартов  медицинской  помощи,  утвержденных   приказом в

   учреждении ___________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

7. Поэтапный план перехода к  соблюдению  стандартов  (при  невозможности

   выполнения стандартов из-за отсутствия необходимых ресурсов)

   ______________________________________________________________________

8. Обеспечение    лечебно-диагностического     процесса    лекарственными

   средствами, изделиями медицинского назначения ________________________

   ______________________________________________________________________

                       Индикаторы качества работы

1. Приказ, определяющий  ответственных  лиц  по  оценке  результативности

   деятельности медицинских работников

   ______________________________________________________________________

2. Ответственный по учреждению за подачу информации в МЗ ОО

   ______________________________________________________________________

3. Работа Совета по качеству по анализу индикаторов качества работы

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Принятые по результатам оценки   деятельности  медицинских  работников

   меры    поощрительного   характера,    дисциплинарного     воздействия

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

                             Работа комиссий

1. Положение о заместителях по медицинской части и  экспертизе  временной

   нетрудоспособности ___________________________________________________

2. Положение  о   врачебной  комиссии  (приказ,  состав,  график  работы,

   протоколы) ___________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Работа  лечебно-контрольной   комиссии   (ЛКК)   учреждения   (приказ,

   Положение, состав, график работы, протоколы заседаний) _______________

   ______________________________________________________________________

4. Анализ работы ЛКК (количество расхождений диагнозов, разбор  нарушений

   после  медицинских   вмешательств,  случаев  заболеваний в  запущенной

   форме, летальные исходы и др.)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Порядок работы комиссии (работа рецензентов, журнал ЛКК,    заполнение

   карты рецензента)

   ______________________________________________________________________

6. Разбор случаев смерти на  дому  (мониторинг  по  изучению  смертельных

   исходов на дому, приказ МЗ ОО от 28.06.2007 г. N 839)

   ______________________________________________________________________

6. Представление на клинико-анатомическую конференцию за истекший период

   ______________________________________________________________________

7. Управленческие решения по результатам работы ЛКК

   ______________________________________________________________________

                      Работа с обращениями граждан

1. Наличие  книги  жалоб  и  предложений (приказ  МЗ ОО от  28.09.2007 г.

   N 1144; наличие возможности и доступности обращения)

   ______________________________________________________________________

2. Наличие в учреждении анализа  причин  обращений  граждан  за  истекший

   период _______________________________________________________________

3. Выполнение ФЗ от 02.05.2006 г. N 56 "О порядке рассмотрения  обращений

   граждан РФ" __________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Принятые административные меры по результатам обращений граждан

   ______________________________________________________________________

                  Изучение удовлетворенности населения

                  качеством оказания медицинской помощи

1. Проведение выборочного анкетирования (темы  анкетирования,  количество

   опрошенного населения)

   ______________________________________________________________________

2. Проведение  анализа  удовлетворенности  оказанной  медицинской  помощи

   (результаты анализа, принятые решения для улучшения работы) __________

   ______________________________________________________________________

3. Проведение  дней  информации  в учреждении, согласно  приказу  МЗ   ОО

   от 14.06.2006 г. N 583 (выявленные проблемы, вопросы, принятые меры)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Ответственный за проведение дней информации в учреждении _____________

   ______________________________________________________________________

Замечания:

Предложения:

Члены комиссии:

При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от

ознакомления с актом проверки:

Главный врач района (печать, подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю

_________________________________________________________________________

Другой приобщен к делу от "___" __________ 200 __ г. N __________________

По результатам проверки получен план исправления замечаний

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (медицинские документы либо заверенные печатью копии, объяснения членов

комиссии, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения

   обязательных требований, и другие документы или их копии, связанные

                       с результатами проверки)