Приложение N 1. Заявление лицензиата о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 10 марта 2009 г. N 489

Штамп учреждения

Исх. N  Дата                                 Министерство здравоохранения

                                                     Оренбургской области

     _______________________________________________________________

      наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                            юридический адрес

доводит до сведения о прекращении (приостановлении) медицинской

деятельности по лицензии N ______________________________________________

регистрационный номер _________________ от ______________________________

                                                       (дата)

По адресу (-ам) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (адреса осуществления деятельности)

В связи _________________________________________________________________

Руководитель        _____________              __________________

                      (подпись)                     (Ф.И.О.)

Печать организации

"___" ______________ 200 __ г

(Прилагается:  копия  лицензии  с  приложениями,  письмо  ТО   Управления

Федеральной службы государственной статистики)