Приложение N 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 6 февраля 2015 г. N 66-п настоящее постановление дополнено приложением N 3, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 1 апреля 2009 г. N 132-п

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________________________________________________

_______________________ серия ______________ N ________________________

(паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность)

Выдан "___" __________ 20__ г. ________________________________________

(когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ ,

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ,

семейное положение ________________ номер телефона __________________.

Сведения о представителе субъекта персональных данных (заполняется субъектом персональных данных в случае обращения с заявлением о предоставлении государственной услуги его представителя):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

гражданство ____________ дата рождения _______________________________

____________________________ серия _________ N _______________________

(паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ 20__ г. _______________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ,

действует от моего имени по доверенности, удостоверенной _______________

____________________________________________________________________ ,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество лица, удостоверившего доверенность)

"___" __________ 20__ г. номер в реестре ______________________________,

по иным основаниям _________________________________________________

(основание, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области (далее - министерство) (г. Оренбург, Дом Советов) на обработку (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение указанных в настоящем согласии персональных данных в целях осуществления министерством всех действий, связанных с рассмотрением заявления (далее - согласие)

____________________________________________________________________

(цель обращения, кадастровый номер и местоположение земельного участка)

____________________________________________________________________ ,

в том числе на передачу указанных в настоящем согласии персональных данных в органы государственной власти Российской Федерации и Оренбургской области, органы местного самоуправления муниципальных образований Оренбургской области, организациям и учреждениям.

Персональные данные субъекта персональных данных подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. По достижении целей обработки персональные данные уничтожаются. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного уведомления министерству. На основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием прекращения обработки его персональных данных министерство прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

"___" __________ 20__ г.

______________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)